contact
Профессиональная косметика и материалы для эстетической медицины

Совершать покупки могут только салоны красоты и дипломированные специалисты

Бесплатный номер

8-800-700 33 62

Ежедневно с 8 до 18 ч (сб-вс с 9 до 16) время московское
Ваша корзина
Корзина пуста!

Причины и лечение гиперпигментации лица. Часть III

Авторы: British Journal of Dermatology (2013)169(Suppl. 3), pp. 41–56
Источник: N.A. Vashi Отделение дерматологии, медицинский факультет Бостонского университета и R.V. Kundu Отделение дерматологии, медицинский факультет Северо-Западного университета Фейнберга
Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.
 

Лечение гиперпигментации лица

Гиперпигментация лица может вызвать значительные косметические увечья и нанести психоэмоциональную травму [25, 50, 51]. Лечение гиперпигментации лица остается сложной задачей из-за отсутствия универсальной эффективной терапии, а существующие методы обладают разной степенью эффективности. Трудно оценить эффективность различных форм терапии из-за того, что большинство сообщений появляются эпизодически и строятся на оценке результатов лечения небольшого числа пациентов. Кроме того, несмотря на наличие в настоящее время нескольких существующих методик, некоторые методы лечения находятся под более пристальным вниманием, подчеркивая необходимость научного исследования патогенеза и лечения. Лечение включает в себя удаление провоцирующих факторов, использование солнцезащитных средств и активное снижение пигмента либо путем местного воздействия или физическими методами (табл. 2).
 
Таблица 2. Средства, осветляющие кожу. По данным [52].
Механизм действия Соединение
Ингибирование тирозиназы
Арбутин
Азелаиновая кислота
Диоксиарбутин
Гликолевая кислота
Гидрохинон
Экстракт солодки
Меквинол.
N-ацетилглюкозамин
N-ацетил-4-S-цистаминилфенол
Снижение внутримеланосомального переноса
Ниацинамид
Ретиноиды
Соевый ингибитор трипсина
Взаимодействие с медью
Аскорбиновая кислота
Койевая кислота
Стимулирование превращения кератиноцитов
Гликолевая кислота
Ретиноиды
Торможение созревания меланосомы
Арбутин
Диоксиарбутин
Ингибирование протеазо-активированного рецептора 2 Соевый ингибитор трипсина
Окисление и разрушение меланина Лигнин пероксидаза
 
Общие указания
 
Лицам с типами кожи IV-VI нужны специальные средства для профилактики и лечения гиперпигментации кожи лица различной этиологии. Следует избегать нахождения на солнце в часы максимальной солнечной активности (между 11:00 и 16:00 часами), по возможности закрывать открытые участки тела одеждой (например, широкополой шляпой и рубашкой с длинными рукавами). Избегать провоцирующих моментов следует при многих типах гиперпигментации лица, включая меланодермию, пигментный контактный дерматит и поствоспалительную гиперпигментацию кожи. Если меланодермия была вызвана использованием оральных контрацептивов, следует, по возможности, прекратить их прием.
 
Солнцезащитные кремы
 
Несколько исследований показали, что свет как УФ, так и видимого спектра может вызывать пигментные изменения в коже [52, 53]. Распространение и окисление уже существующего меланина вызывает немедленное потемнение пигмента, которое происходит после небольших доз УФ излучения и исчезает через 2 часа [53, 54]. После высоких доз УФА облучения может развиться стойкое потемнение пигмента продолжительностью до 24 часов. Как УФА, так и УФБ излучение могут вызвать синтез меланина, что приводит к замедлению загара. Учитывая имеющийся клинический опыт и доступные данные, для предотвращения развития гиперпигментации лица должны применяться  солнцезащитные кремы широкого спектра действия против УФА и УФБ со значением SPF не менее 30, желательно в сочетании с физической защитой (например, диоксид титана или оксид цинка).  Рекомендуя пациентам следовать строгой защите от солнечного излучения, важно напомнить им о том, что синтез витамина Д происходит именно в коже, при этом витамин D необходим для здоровья костей. Пациентам, имеющим кожу более темного оттенка и, соответственно, более низкий уровень витамина Д, а также лицам, проживающим в местах низкого солнечного излучения, находящихся в закрытых помещениях и/или придерживающихся строгих солнцезащитных мер, могут потребоваться витаминные добавки и мониторинг. Национальная академии медицинских наук рекомендовала использованием диетических добавок витамина D, составляющих 400 международных единиц (МЕ) для младенцев/детей в возрасте 0-1 лет, 600 МЕ для лиц в возрасте 1-70 лет и 800 МЕ для лиц старше 71 года. Источники витамина Д включают витаминизированное молоко, сыр, йогурт, хлебные злаки, а также жирную рыбу (например лосось и тунец). Обогащенные продукты богаты витамином Д и кальцием и поддерживают нормальный уровень фосфатов, также необходимых для здоровья костей.
 
Косметические средства
 
Физическая защита с использованием непрозрачных солнцезащитных кремов имеет двойное преимущество, так как маскируется гиперпигментации лица и предотвращается фотоиндуцированное потемнение кожи. Для улучшения косметического эффекта многие физические защитные средства создаются на тональных основах. Часто пациенты считают, что использование макияжа улучшает тон кожи. Имеется несколько доступных брендов, отвечающих всем этим условиям: Дермабленд ® (Vichy Laboratories, Париж, Франция), Cover FX® (Cover FX Skin Care, Торонто, Онтарио, Канада), Covermark/СМ Beauty ® (CM Beauty, Northvale, Нью-Джерси, США) [52].
 
Местное лечение
 
Местные методы лечения гиперпигментации лица направлены на разрушение ферментативных процессов производства пигмента в меланоцитах.  В процессе производства меланина принимает участие фермент тирозиназа, который ограничивает скорость конвертации L-тирозиназы в L-3 ,4-дигидроксифенолаланин (L-допа). Леводопа является необходимым кофактором,  также как и медь является важной молекулой, которая взаимодействует с центром активации тирозиназы.  Многие соединения способствуют взаимодействую этих молекул, что ведет к уменьшению меланизации.
 
Гидрохинон
 
Гидрохинон (1,4-дигидроксибензол) является золотым стандартом в лечении гиперпигментации лица и используется уже более 50 лет. Механизм его действия заключается в ингибировании тирозиназы, что приводит к уменьшению образования и меланизации меланосом. Также он приводит к разрушению меланосом и, возможно, даже к ингибированию синтеза ДНК и РНК [55,56].  Будучи окислителем, гидрохинон меняет цвет от белого до коричневого, что означает потерю его эффективности и переход в неактивное состояние [57].
 
Эффективность гидрохинона зависит от нескольких факторов, включая лучшую реакцию на лечение при эпидермальном расположении пигмента, чем при дермальной локализации, концентрацию гидрохинона и способ введения. Наиболее эффективным является водно-спиртовой раствор [25]. При использовании концентрации 2-5%, мелазма отвечает на лечение уже после 5-7 недель применения гидрохинона, терапия может  продолжаться в течение 3-12 месяцев [25, 50].  Ennes и соавт. обнаружили, что при применении 4% раствора гидрохинона у 38% пациентов с меланодермией было видимое улучшение против только 8% с плацебо [58]. В проведенном нерандомизированном исследовании,  при одновременном применении 4% гидрохинона и солнцезащитного крема широкого спектра действия эффективное лечение меланодермии было достигнуто у 89.5% пациентов с хорошими и отличными результатами [59].
 
Неблагоприятные реакции на гидрохинон зависят от дозы и продолжительности лечения. Реакции включают: бессимптомное, преходящее покраснение, раздражение, депигментацию кожи в виде конфетти при более высоких концентрациях и экзогенный охроноз. Неконтролируемое применение высоких концентраций гидрохинона и/или длительное его использование может увеличить риск развития побочных эффектов. В течение последних нескольких лет растет обеспокоенность по поводу местного применения гидрохинона. Одной из проблем является потенциальный риск влияния производных бензола на печеночный метаболизм, который оказывает токсическое влияние на костный мозг и вызывает противоапоптозные эффекты [60]. При местном применении гидрохинон вначале минует печень и, поскольку он является водорастворимым веществом, то экскреция осуществляется почками [52, 60]. В обзоре, посвященном вопросам безопасности гидрохинона, Нордлунд соавт. утверждали, что при местном применении гидрохинона под наблюдении врача теоретический риск развития злокачественной опухоли и риск развития других побочных эффектов не повышались, в том числе риск развития экзогенного охроноза был чрезвычайно низкий [61]. Не было никаких сообщений о развитии  злокачественной опухоли кожи или внутренних органов в результате местного применения гидрохинона [61].
 
Азелаиновая кислота
 
Азелаиновая кислота представляет собой 9-углеродную дикарбоновую кислоту, полученную из Pityrosporum ovale, который обладает антипролиферативным и цитотоксическим действием на меланоциты. Она выступает в качестве слабого, обратимого, конкурентного ингибитора тирозиназы. Другой возможный механизм действия включает снижение образования свободных радикалов. Азелаиновая кислота использовалась для лечения меланодермии и поствоспалительной гиперпигментации кожи. У пациентов с меланодермией 20%-ный раствор азелаиновой кислоты проявил свою эффективность в такой же степени, как и 4% - 2% растворы гидрохинона, но при этом не было отмечено каких-либо побочных эффектов [62]. Азелаиновая кислота хорошо переносится. К наиболее часто встречающимся побочным эффектам относится зуд, мягкая эритема, шелушение и жжение.
 
Ретиноиды
 
Ретиноиды уменьшают гиперпигментацию при помощи нескольких механизмов, включая активацию потери меланина посредством стимуляции жизненного цикла кератиноцитов, уменьшая меланосомный транспорт меланина и способствуя увеличению проникновения других активных ингредиентов [63]. Считается, что ретиноиды препятствуют транскрипции тирозиназы,  блокируют синтез меланина и ингибируют тирозиназо- связанные белки 1 и 2 [63]. Доступные ретиноиды (ретиноевая кислота, третиноин, адапален, тазаротен) используются для лечения меланодермии и поствоспалительной гиперпигментации либо в качестве монотерапии, либо в сочетании с другими средствами, включая гидрохинон и местными глюкокортикостероидами. При использовании в качестве монотерапии для лечения меланодермии лучшим эффектом обладала ретиноевая кислота более высокого процента концентрации (0-1%), чем более низкого процента (0,05%; 0,025%), хотя и обладала более выраженным раздражающим эффектом [64]. В рандомизированном контролируемом испытании 0,1% третиноина было установлено, что он является более эффективным средством-носителем для других терапевтических средств лечения меланодермии, чем другие [65].  Важно отметить, что видимое улучшение наступило после 24 недель лечения. Адапален (0,1%) при лечении меланодермии обладает такой же эффективностью, как и третиноин (0,05%), но существенно меньше раздражает кожу [66]. Применение 0,1% крема тазаротена один раз в день оказалось эффективным при лечении поствоспалительной гиперпигментации, что позволило достигнуть значительно большего уменьшения интенсивности и площади пигментации в сравнении с другими способами доставки препарата в течение 18 недель [67]. В сравнительном исследовании 0,1% крема тазаротена и 0,3% геля адапалена выявлена их эффективность и хорошая переносимость при лечении поствоспалительной гиперпигментации, однако тазаротен оказался более эффективным [68]. Местное применение 0,05% геля изотретиноина одновременно с ежедневным нанесением солнцезащитного крема со значением SPF 28 оценивалось в исследовании по лечению пациентов с меланодермией у тайских пациентов, однако, выраженной эффективности в сравнении с другими средствами доставки препарата или применением солнцезащитных кремов по отдельности выявлено не было [69].
 
Ретиноиды были признаны эффективными в сочетании с другими препаратами, включая гидрохинон, молочную и аскорбиновую кислоту. Наиболее часто встречаемым побочным эффектом является раздражение и угроза развития гиперпигментации после лечения, поэтому их следует использовать с осторожностью.
 
Meквинол
 
Меквинол (4-гидроксианизол) это производное гидрохинона, действующее как конкурентный ингибитор тирозиназы, уменьшая образование предшественников меланина. Для лечения солнечных пигментных пятен применялось сочетание 2% меквинола и 0,01%-раствора третиноина, которое  хорошо переносилось и превосходило как другие активные компоненты, так и средства доставки [70], а в другом исследовании было обнаружено, что это сочетание превосходило 3% гидрохинон, применяемый для лечения солнечных лентиго на предплечье и обладало одинаковой эффективностью при лечении пигментации лица [71]. Использование данной комбинации привело к полному исчезновению меланодермии у четырех из пяти мужчин в течение 12 недель, у всех пациентов улучшение наступило в течение 16 недель [72]. Побочные эффекты комбинированного лечения включают такие симптомы, как покраснение, жжение/изъязвление/покалывание, шелушение, зуд, гипопигментацию, в т.ч. окруженную ореолом. При применении солнцезащитного крема со значением SPF 25 или выше появлялись симптоматические побочные эффекты [73]. Несмотря на то, что меквинол в комбинации с другими средствами показал свою эффективность, необходимо проводить дальнейшие контролируемые клинические испытания для выявления его эффективности в лечении гиперпигментации лица.
 
Койевая кислота
 
Койевую кислоту получают из Aspergillus oryzae и Penicillium spp [74]. Она угнетает производство свободной тирозиназы, ингибируя ее посредством хелатирования меди в активном центре фермента. Продается в аптеке в 2% концентрации. При использовании 1-4% препаратов койевой кислоты они не обладают выраженной эффективностью, однако койевая кислота может использоваться в комбинированных препаратах. Исследования показали смешанные результаты. В одном исследовании, в котором на разные половины лица пациента оказывали различные воздействия, установлено,  что применение геля, содержащего гликолевую кислоту, гидрохинон и койевую кислоту привело к улучшению  пигментации у 60% пациентов, в сравнении с применением геля, содержащего только гликолевую кислоту и гидрохинон (47.5%) [75]. В другом исследовании сравнивали комбинацию препаратов на основе гликолевой и койевой кислот и препаратов гликолевой кислоты и гидрохинона, в результате чего не было выявлено статистически значимых различий клинической эффективности обоих препаратов [76]. Важно помнить, что койевая кислота является известным сенсибилизатором и может вызвать контактный дерматит и эритему [77].
 
Аскорбиновая кислота
 
Аскорбиновая кислота, или витамин С, обладает антиоксидантными свойствами и снижает меланогенез, взаимодействуя в активном центре тирозиназы с медью, а также за счет снижения допахинона, блокируя окисление дигидрохининдол-2-карбоксильной кислоты [52,77]. В проведенном рандомизированном исследовании пациентов с меланодермией выявлено субъективное улучшение одной стороны лица, обрабатываемой 4% кремом гидрохинона (на 93%), в сравнении с другой стороной лица, обрабатываемой 5% кремом аскорбиновой кислоты (62.5%) [78].  Однако, аскорбиновая кислота являлась более безопасным средством, вызывая значительно меньшее раздражение, чем гидрохинон, поэтому может использоваться в качестве дополнительно средства лечения при непереносимости гидрохинона. В другом исследовании, 25% L-аскорбиновая кислота в комбинации с веществом, способствующим проникновению препарата, показала свою выраженную эффективность при лечении меланодермии [79].
 
Вследствие  нестабильности водного раствора применялись сложные эфиры с аналогичными свойствами, такие как магния аскорбил-2-фосфат [80]. Применение магния аскорбил-2-фосфата значительно уменьшило степень пигментации у 19 из 34 пациентов, страдающих меланодермией и старческими веснушками, но было эффективным лишь у трех из 25 пациентов, имеющих нормальную кожу [81]. Аскорбиновая кислота может применяться в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии. Следует учитывать, что молекула аскорбиновой кислоты быстро окисляется, крайне нестабильна и не очень эффективна в качестве монотерапии, поэтому для повышения эффективности ее следует применять в комбинации с экстрактами лакрицы и сои.
 
Производные корня солодки
 
Корень солодки - это многолетнее травянистое растение, Glycyrrhiza glabra. Экстракт корня солодки обладает противовоспалительными свойствами и содержит глабридин, ингибирующий тирозиназу в условиях in vitro [82]. Другие активные ингредиенты, ликвиритин и изоликвиритин, разрушают меланин и содержат флавоноиды. Проведенное исследование, в котором на разные половины лица пациента оказывали различные воздействия, была продемонстрирована эффективность 20%-ного крема ликвиритина для лечения эпидермальной меланодермии в течение 4 недель [83]. Видимые результаты появлялись через 4 недели ежедневного использования крема в дозировке 1 г в день [77].
 
Соя
 
Ингибитор трипсина сои обратимо ингибирует протеазо-активируемый рецептор-2 пути перемещения меланосом [84]. Ингибирование этого пути вызвало дозозависимую потерю пигментации на 4-й неделе лечения самыми высокими дозами [85]. Дополнительное изучение указанного пути выявило, что соевое молоко и ингибитор сериновой протеазы, полученный из сои, может ингибировать как основную, так и индуцированную УФО пигментацию в условиях in vitro [86]. Cравнительное мультиагентное исследование экстракта сои выявило ее умеренную эффективность при лечении пигментных пятен, вызванных солнечным излучением [87].
 
Арбутин/Дезоксиарбутин
 
Арбутин - это естественное β-D-глюкопиранозидное производное гидрохинона, выделенного из толокнянки обыкновенной, а дезоксиарбутин является дегидроксилированной производной арбутина. Арбутин гидролизует гидрохинон в коже и  за счет прямого, дозозависимого ингибирования тирозиназы, происходит осветление кожи [88]. Синтетический дезоксиарбутин является более мощным ингибитором тирозиназы, который показал значительную эффективность в проведенных на морской свинке и человеке испытаниях [89]. Несмотря на отсутствие хорошо контролируемых клинических исследований, первоначальный эксперимент в условиях  in vitro и в условиях in vivo показал его безопасность и эффективность при гипермеланотических расстройствах [90]. В Японии арбутин применялся в 3%-ной концентрации, так как более высокие концентрации могли привести к развитию парадоксальной гиперпигментации [77].
 
Ниацинамид
 
Ниацинамид уменьшает пигментацию за счет обратимого предотвращения передачи меланосом из меланоцитов в кератиноциты [91]. Он является важным компонентом многих находящихся в продаже осветляющих кремов. Hakozaki и соавт. выявили, что ниацинамид уменьшает гиперпигментацию после 4-недельного применения в сравнении только со средствами доставки препарата [92]. Его эффективность была удвоена за счет повышения  всасывания c применением низкочастотного сонофореза [93].
 
N-ацетилглюкозамин
 
N-ацетилглюкозамин (NAG) это углевод, представляющий собой мономерную часть хитина, основного компонента клеточных стенок грибов и экзоскелета членистоногих, таких как ракообразные и насекомые. Предположительный механизм действия N-ацетилглюкозамина заключается в ингибировании превращения протирозиназы в тирозиназу. NAG уменьшает синтез меланина и снижает экспрессию различных генов, связанных с  пигментацией [94]. В проведенных клинических исследованиях использовали NAG по отдельности или в сочетании с ниацинамидом. Двойное, слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование, в котором на разные половины лица пациента оказывали различные воздействия, показало уменьшение пигментации лица после применения  2% NAG  в течение 8 недель. Двойное, слепое, 10-недельное исследование, проводимое в параллельных группах, с использованием носителя в качестве контроля,  показало, что 2% NAG в сочетании с 4% ниацинамидом демонстрирует значительно лучшие результаты, чем только применение средств доставки препарата для уменьшения выявленных пятен в области лица и появления гиперпигментации  [95].  Таким образом, NAG имеет высокую устойчивость, легко готовится и стабильно сохраняется в растворе, что делает его подходящим средством для депигментации.
 
Гликолевая кислота
 
Гликолевая кислота непосредственно ингибирует тирозиназу, а также уменьшает гиперпигментацию за счет воздействия на ремоделирование эпидермиса и ускорение шелушения [96]. Сочетание 10% гликолевой кислоты и 4% гидрохинона показало свою эффективность в лечении меланодермии. Побочные эффекты включают раздражение и покраснение, проходящие после прекращения нанесения препарата и применения увлажняющих средств [97].
 
Лигнин пероксидаза
 
Лигнин пероксидаза - это новое средство осветления кожи, которое действует путем управления процессом ферментативного окисления и разрушения меланина в коже. В двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом  исследовании 51 пациентов последние были распределены в группы получения дневного и ночного лигнин пероксидазногго крема, наносимого на одну сторону лица и либо 2%-го крема гидрохинона, либо плацебо на другую сторону лица [98]. Нанесение лигнин пероксидазного крема было более эффективным, осветление кожи достигалось быстрее, чем при использовании 2% гидрохинона или плацебо. В целом, лигнин пероксидаза хорошо переносится, а частота развития побочных эффектов минимизирована.
 
Смешанные препараты
 
Имеется несколько других препаратов, проходящих  испытания или применяющихся в сочетании с другими средствами для повышения эффекта осветления кожи. N-ацетил-4-S-цистаминилфенол (NCAP) действует в качестве альтернативного субстрата для тирозиназы, препятствуя активности последней. В ретроспективном анализе 12 пациентов, страдающих меланодермией, применение 4% NCAP  выявило заметное улучшение после 2-4 недель применения у 66% пациентов [25, 99]. Другие известные агенты, влияющие на меланиновую пигментацию, это тиотиевая кислота (α-липоевая кислота), гентизиновая кислота и экстракт шелковицы. Также, α-токоферола ферулат поглощает УФ излучение и значительно снижает меланогенез, возможно, путем ингибирования тирозингидроксилазы. Флавоноиды, включая катехин, эллаговую кислоту и алоезин, являются естественными полифенолами, обладающими антиоксидантными свойствами [25].
 
Комбинированные препараты
 
Местные средства при комбинированном применении позволяют достичь лучшего терапевтического результата из-за действия на разных этапах меланогенеза. Комбинация местных агентов также может уменьшить побочные эффекты. Например, местное применение кортикостероидов позволяет уменьшить раздражение, индуцируемое системным применением гидрохиноном и ретиноидами, также ретиноиды могут предотвратить наступление атрофии, вызванной кортикостероидами. Другие агенты могут использоваться в качестве стабилизаторов, а в солнцезащитные кремы также добавляют комбинированные средства.
 
Гидрохинон, являющийся золотым стандартом в лечении расстройств гиперпигментации, часто применяется в сочетании с различными агентами, включая ретиноиды, кортикостероиды, гликолевую кислоту, койевую кислоту и аскорбиновую кислоту. Больше всего изучена и широко используется комбинированная терапия гидрохинона, ретиноидной кислоты и кортикостероидов. Первая оригинальная комбинация, предложенная Kligman и Willis, содержала 5% гидрохинон, 0,1% третиноин и 0,1% дексаметазон [100]. Предложенная комбинация показала свою эффективность в лечении меланодермии, веснушек и поствоспалительной гиперпигментации при использовании 2 раза в день в течение 3 недель [100]. Исследователи также обнаружили, что использование фторированных кортикостероидов были более эффективными, чем нефторированные кортикостероиды. Теоретическое обоснование эффективности этой комбинации заключалось в том, что третиноин предотвращает окисление гидрохинона и улучшает проникновение препарата в эпидермис, в то время как местное применение кортикостероидов уменьшает раздражение, вызванное двумя другими ингредиентами, а также уменьшает клеточный метаболизм, ингибирующий синтез меланина [101].
 
После этого открытия изучалась комбинированная терапия с использованием двух и трех агентов. Для уменьшения раздражения снижалось процентное содержание гидрохинона до 2-4% и третиноина до 0,025-0,05%, а также сопутствующее использование солнцезащитного крема со значением SPF 15, что привело к значительному повышению эффективности местной терапии [101]. Одной из наиболее удачных комбинаций составов была смесь из 4% гидрохинона, 0,05% третиноина и 0,01% флуоцинолона ацетонида. Проведенное мультицентровое, слепое, рандомизированное, проспективное исследование у пациентов с меланодермией, выявило, что данный комбинированный трехкомпонентный крем оказался более эффективным, чем двухкомпонентный комбинированный крем, содержащий гидрохинон с третиноином, гидрохинон с флуоцинолоном или третиноин с флуоцинолоном, применяемые на ночь [52, 61, 102].  При применении трехкомпонентного комбинированного крема достигается полное или почти полное исчезновение пигментации у 77% пациентов в сравнении с двухкомпонентным комбинированным кремом, приводящим к выздоровлению у 46,8% пациентов [102]. В недавнем сравнительном исследовании комбинированного трехкомпонентного крема с использованием 4% гидрохинона у пациентов с меланодермией также подтвердилось целесообразность комбинации препаратов, которая позволяет достичь улучшения у 35% пациентов в сравнении с 5,1%  [103].  Другая комбинация с использованием 6% гидрохинона, 0,05% третиноина, 0,05 % триамцинолона ацетонида и 0,1% аскорбиновой кислоты при нанесении на ночь в сочетании с ежедневной фотозащитой показала свою эффективность у пяти из шести пациентов, страдающих эпидермальным или смешанным меланозом кожи, при этом умеренное или значительное улучшение наступило в течение 8-недельного периода [104].
 
Побочные эффекты комбинированной терапии включают эритему, раздражение, зуд и шелушение. Тройная комбинация препаратов, используемая в лечении нарушений гиперпигментации, особенно меланодермии, является наиболее клинически эффективным вариантом лечения. Одновременно с эффективностью значительно повышается и стоимость лечения. Однако, если соотносить стоимость лечения с преимуществами применения комбинированной терапии, затраты оказываются оправданными при достижении хорошего результата лечения в сравнении с результатами применения гидрохинона в качестве монотерапии для лечения мелазмы. Кроме того, улучшение при применении комбинированных препаратов в сравнении с гидрохиноном наступает быстрее на 30%, что снижает общую стоимость лечения [105].
 
Сводные данные по использованию местного лечения
 
Препараты, осветляющие кожу, используются людьми во всем мире. Золотым стандартом лечения является гидрохинон, однако, проводятся постоянные исследования новых методов лечения. Понимание  молекулярных механизмов, участвующих в пигментации, привело к созданию патентованных составов, сочетающих агенты, осветляющие кожу, которые действуют на разные механизмы превращения меланина. В будущем комбинированные средства для местного применения, влияющие на различные звенья цепочки превращения и распределения меланина, могут предусматривать дополнительные варианты лечения с клинической эффективностью и более низкими показателями кожных побочных эффектов.
 

Физические методы лечения

Химический пилинг
 
Химический пилинг может использоваться для лечения гиперпигментации лица как в сочетании с другими методами, так и в качестве монотерапии. Химический пилинг, несмотря на уменьшение гиперпигментации, может вызывать раздражение, приводящее к дальнейшему развитию  диспигментации. В целом, эпидермальный меланин более чувствителен к лечению, а у пациентов, использующих комбинированное лечение, с применением после химического пилинга местной терапии, улучшение наступает быстрее [105]. Пилинг на среднюю глубину следует проводить с большой осторожностью, а глубокий пилинг проводить не рекомендуется из-за высокого риска развития длительных и/или постоянных пигментных изменений.
 
Дермабразия
 
Другим дополнительным методом лечения гиперпигментации лица является дермабразия. У пациентов со стойкой меланодермией, особенно с наличием выступающих кожных компонентов, трудно поддающихся лечению,  успешно используется дермабразия верхних или средних слоев дермы, как при местном воздействии, так и на всей площади лица. Для лечения использовалась шереховатая, зернистая, алмазная фреза диаметром 16-мм. Улучшение отмечается у 97% пациентов в течение 5 лет, тогда как гипертрофированные рубцы или постоянная гипопигментация развилась у <1% пациентов [106].
 
Лазерная терапия
 
Лечение гиперпигментации с применением лазерных и световых источников основано на наблюдениях за биологическими свойствами пигментов в эпидермисе и дерме. Во-первых, меланин имеет широкий спектр поглощения. Во-вторых, меланосомы имеют короткое время тепловой релаксации в диапазоне 50-500 нс. Наконец, более длинные волны проникают глубже и могут оказывать влияние на кожный пигмент, а волны более короткой длины оказывает лучшее влияние на поглощение меланина [52]. Испытания многих световых и лазерных источников проводились c учетом этих данных. Однако, данный метод лечения является довольно сложной задачей из-за высокого риска повреждения окружающих тканей, что может привести к длительной и замедленной поствоспалительной гиперпигментации.
 
В большинстве случаев гиперпигментации лица, лазеры следует применять в качестве терапевтических средств второй и третьей линии. Использование лазеров с модуляцией добротности при лечении невусов Ота и/или невусов Хори позволяет достичь хорошего эффекта. Для лечения пациентов с темными типами кожи широко используются лазеры на неодим-иттрий-алюминиевом гранате с длиной волны с большей длиной волны, равной 1064 нм, которая обладают свойством более глубокого проникновения в ткани.
 
Следует помнить, что лазеры и другие источники световой терапии должны использоваться только опытным медперсоналом, а при некоторых расстройствах пигментации их следует применять лишь в последнюю очередь при безуспешности других методов лечения. Лечение гиперпигментации лица с помощью лазеров ассоциировалось с непредсказуемым ответом, частыми рецидивами и высоким риском развития пост-воспалительной гипер-и гипопигментации. При выполнении любой лазерной процедуры необходимо правильно консультировать пациента в отношении побочных эффектов и проводить пробу с тестовым применением лазера.
 
Выводы
 
Цветное население скоро составит большинство интернационального и местного населения США. Комплексные знания, правильный  подход к оценке и лечению - необходимое условие правильного ухода за кожей у данных пациентов. Неустойчивая пигментация кожи лица этнических пациентов продолжает вызывать озабоченность, а успешное лечение гиперпигментации лица часто оказывается сложной задачей. Доступные методы лечения зависят от условий и глубокого понимания основной этиологии гиперпигментации лица, что имеет важное значение для выбора лучших вариантов лечения.
 
Список использованной литературы здесь.
 
 



Расскажите друзьям и коллегам:


Статьи зарубежных авторов переведены компанией "Делис". Активная ссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.

Комментарии

Зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии.

К этой статье еще не оставили комментариев.