Практические клинические протоколы по выявлению, скринингу и последующему наблюдению за лицами с высоким риском развития первичной меланомы кожи: систематический обзор ЧАСТЬ 1

Аннотация

Понимание того, как наиболее оптимальным способом выявить лиц с высоким риском развития первичной меланомы поможет оптимизировать стратегию профилактики меланомы и тактику лечения. Мы провели систематический обзор международных клинических протоколов по диагностике и лечению меланомы кожи (КПДЛ) и документально подтвердили качество документов для получения рекомендаций по тактике лечения лиц с высоким риском развития меланомы. КПДЛ, опубликованные в период между январем 2000 года и июлем 2014, были определены в результате систематического поиска в библиографической базе публикаций по медицинским наукам Medline, Embase и еще четырех крупных баз данных; в обзор были включены 34 КПДЛ из 20 стран. Сообщается о группе расположенных по мере возрастания риска развития меланомы таких факторов как множественные пигментные невусы, диспластические невусы, наличие в семейном анамнезе родственников с пигментными новообразованиями кожи, гигантский врожденный невус и наличие у пациента кожи фототипа I и II по Фицпатрику. В большинстве руководств рекомендуется выявлять факторы риска и проводить мониторинг лиц с высоким риском развития меланомы кожи, но только в половине из исследованных руководств представлены рекомендации по проведению скрининга в зависимости от уровня риска развития меланомы. Существует разногласие относительно проведения скрининга и последующих рекомендаций для лиц с повышенным риском развития меланомы. Наличие у пациентов признаков высокого риска развития меланомы делает обоснованным долгосрочный скрининг и мониторинг с применением метода дерматоскопии. При наличии факторов низкого риска развития меланомы устанавливаются другие интервалы для проведения скрининговых обследований, длительности наблюдения и проведения процедуры самоанализа кожи, хотя медицинская просветительская работа среди населения о методах самоанализа кожи с целью выявления меланомы широко приветствуется. КПДЛ только выиграют от введения специального раздела для идентификации, скрининга и последующего наблюдения за лицами с высоким риском развития меланомы. КПДЛ могут быть улучшены за счет введения четкого определения понятия «множественные невусы», семейной истории о наличии у членов семьи пигментных новообразований и частоте наблюдения. Исследования в области изучения пользы и издержек альтернативных стратегий управления для групп высокого риска позволит повысить эффективность рекомендуемых мероприятий.

Введение

В большинстве стран с населением преимущественно европейского происхождения за последнее десятилетие возросли показатели заболеваемости меланомой кожи [1,2]. Рациональное обоснование для скрининга и последующего наблюдения лиц с высоким риском развития меланомы базируется на доказательствах, согласно которым ранняя диагностика приводит к снижению заболеваемости [3], снижению медицинских расходов [4] и снижению уровня тревожности пациентов [5]. Популяционный скрининг в настоящее время не рекомендуется в большинстве стран.

Понимание того, как наилучшим образом идентифицировать, провести скрининг и организовать диспансерное наблюдение у лиц с высоким риском развития первичной меланомы поможет оптимизировать стратегии профилактики меланомы и клинического лечения меланомы. Проблема скрининга включает в себя неопределенность в отношении того, какие слои населения в целом должны быть обследованы более тщательно, и того, что эффективный оптимальный скрининг и последующие интервалы динамического наблюдения связаны с состоянием здоровья населения и с экономической ситуацией [6-8]. В отличие от основных принципов, представленных в КПДЛ для первичной диагностики, стадирования и лечения меланомы, которые относительно стандартизированы [9], рекомендации в отношении последующего динамического наблюдения после диагностики меланомы, по-видимому, должны иметь различия в зависимости от страны, в которой проводится скриниг [10].

Целью этого систематического обзора было изучение международных КПДЛ по принципам клинической диагностики, скрининга (до постановки диагноза меланомы) и наблюдения (после постановки диагноза меланомы) у лиц с высоким риском первичной меланомы кожи и качество доказательных методов, лежащих в основе данных рекомендаций. Наша цель в том, чтобы выявить сильные и слабые стороны в данной доказательной базе и, следовательно, дополнить новыми данными научные и клинические дискуссии в отношении клинической тактики ведения лиц с высоким риском развития меланомы. Мы не обращались к рекомендациям по лечению врожденного невуса и динамическим наблюдением за местными, региональными или отдаленными рецидивами или рекомендациям, касающимся членов семьи.

Методы

Мы использовали контрольный список вопросов (PRISMA) - предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализов [11].

Источники данных

Две отдельных стратегии были использованы для идентификации КПДЛ по принципам диагностики, лечения и последующего наблюдения за первичной меланомой кожи, опубликованных в период с января 2000 по июль 2014 года. Во-первых, мы провели поиск литературы по теме «клинические руководства по принципам диагностики, лечения и последующего наблюдения за первичной меланомой кожи» с помощью библиографической базы публикаций по медицинским наукам Medline, используя ключевые слова ('melanoma.exp' и 'practice guideline'") и базе данных по биомедицинской и фармакологической литературе, предназначенной для поддержки информационных менеджеров и фармаконадзора в соблюдении нормативных требований лицензионных препаратов. Во-вторых, мы искали информацию в перечисленных ниже базах данных, используя поисковый термин «меланома»:

1. Библиотека международной научной ассоциации организаций по научно обоснованным мероприятиям и информации в области здравоохранения(GIN).

2. База данных «Внедрение результатов исследований в практику» (Trip)

3.База данных национальный нормативной документации с результатами исследования в клиринговых палатах для выработки методологических стандартов в рамках Агентства по здравоохранению и качеству исследований (AHRQ)

4. База банных клинических протоколов Канадской медицинской ассоциации (CMA) по диагностике и лечению.

Отбор исследований

В базе данных Medline и Embaseнами были изучены названия, тезисы и полный текст потенциально значимых публикаций с целью выявления соответствующих КПДЛ, содержащих основные принципы диагностики и лечения. В базе данных протоколов лечения в основном содержатся клинические рекомендации и предоставляются ссылки на страны и организации, ответственные за рекомендации. Во всех случаях мы пытались работать с оригинальными источниками и недавно опубликованными руководствами. Мы включили в исследование рекомендации, в которых акцентированы вопросы профилактики меланомы, факторы риска меланомы, идентификация лиц с высоким риском развития меланомы или тактика ведения пациентов, включая скрининг и последующее диспансерное наблюдение. В случае наличия нескольких вариантов КПДЛ из одной страны, мы выбирали национальные руководства по принципам диагностики и лечения, которые были созданы государственными организациями здравоохранения и признанными национальными профессиональными группами (например, Американской академии дерматологии). Если национальные руководства не были доступны, мы включали в исследование региональные руководства по принципам диагностики и лечения, созданных комитетами по разработке подобных руководств или руководства, созданные ведущими специалистами референсных центров, которые были ориентированы на медицинских работников.

На основании названия и содержания тезисов публикации исключались из исследования в следующих случаях:

1. КПДЛ были ориентированы исключительно на патологию, онкологию и хирургические методы, связанные с диагностикой или лечением меланомы

2. КПДЛ не включали рекомендации по лечению кожной меланомы

3. КПДЛ были описаны авторами как обзор, беглый обзор или руководство

4. КПДЛ были заменены более поздней публикацией того же автора или группы авторов

5. Целевой аудиторией была широкая общественность или конкретные группы специалистов (например, медсестры).

Когда соответствие требованиям для включения конкретной публикации в обзор были неясными, КПДЛ обсуждались с соавторами A.E. Cust и R.L. Mortonи выбор производился на основе консенсуса. Если клинические протоколы не могли быть получены на английском языке, использовалась интерактивная служба переводов GoogleTranslate (www.translate.google.com.au).

Извлечение данных

Из КПДЛ мы выбирали следующую информацию:

1. Описание факторов риска меланомы, особенно выявление групп высокого риска. Для последующего динамического диспансерного наблюдения мы выбирали информацию о факторах риска и последующего развития первичной меланомы.

2. Рекомендации по скринингу до установления диагноза меланомы и последующее после постановки диагноза меланомы динамическое наблюдение для дальнейшего выявления первичной меланомы и выяснения того, существует ли конкретная рекомендация для групп лиц с высоким риском развития меланомы.

3. Целевая аудитория и качество доказательств, подтверждающих рекомендации.

4. Мы суммировали и собрали воедино все изученные ключевые клинические рекомендации в КПДЛ.

5. Оценка качества доказательств, подтверждающих рекомендации, в КПДЛ.

Для стандартизации уровня доказательности, указанного в каждом руководстве мы использовали Оксфордский центр доказательной медицины для подтверждения его инструментами оценки [12], при этом оценка доказательств была основана на вопросе: «Что необходимо рекомендовать в качестве эффективного вмешательства для людей, подвергающихся наибольшему риску развития меланомы?» (смотрите в приложении таблицу S1) http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/bjd.13403/asset/supinfo/bjd13403-sup-0001-TableS1-S5.docx?v=1&s=8d792dae41bacecfac956bc54e3f361b46019feb). Это считалось наиболее подходящим инструментом для проведения обзора. Уровни доказательств были классифицированы как «высокий», если были предоставлены сильные уровни доказательности (т.е. уровень 1 или уровень 2), «низкий», если доказательства оценивалась как уровень 3 или уровень 4, и «очень низкий», если доказательства были основаны на «механистическом мышлении» (уровень 5), включая рекомендации, вытекающие из мнения экспертов. Два исследователя (C.G. Watts, M. Dieng,) оценили уровень доказательств, как указано в первоначальном КПДЛ. Определение уровней доказательств в КПДЛ были похожи на определения Оксфорда, где уровни были нанесены на карту-график в поперечнике. В случаях, если уровни не были предоставлены были рассмотрены и предложены референсные рекомендации C.G. Watts, M. Dieng, при этом уровень доказательности был определен при помощи Оксфордской таблицы. Если на уровне обоснования мнения между экспертами разделялись, тогда обсуждались основополагающие принципы и достигался консенсус.

Таблица 1. Оценка клинических протоколов в странах, представляющих обобщенную целевую аудиторию, доказательной базы для рекомендаций, скрининга и последующего динамического наблюдения для лиц с высоким уровнем риска (n = 34 клинических протокола)

Результаты поиска в литературе

Мы изначально определили 981 публикацию как отвечающую нашим критериям поиска и после исключения 947 неподходящих публикаций в обзор были включены 34 КПДЛ по основным принципам диагностики и лечения меланомы кожи из 20 стран (рис. 1). Большинство неприемлемых публикации сообщали о результатах исследований (например, связанных с терапией меланомы), что может иметь нежелательные последствия для КПДЛ или в случае, если КПДЛ были составлены для конкретных видов лечения или процедур. Чуть более половины из исследованных КПДЛ (18 из 34) были утверждены для применения с 2010 года.

Рисунок 1. Блок-схема поиска литературы.