Заказать звонок
Авторы: Douglas C. Wu, MD, PhD; Sabrina G. Fabi, MD; Mitchel P. Goldman, MD
Источник: Журнал пластической и реконструктивной хирургии, 2015;136(5S):76S-79S.
Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.
Введение
Косметическое применение нейромодуляторов в нижней части лица может привести к впечатляющему улучшению эстетического восприятия лица. Выбор правильного места введения препарата в надлежащей дозировке, а также детальное знание интересующей анатомической области лица имеет первостепенное значение. В этой статье мы обсудим использование нейромодуляторов в целевой терапии круговой мышцы рта, мышцы, опускающей угол рта, подбородочной мышцы и жевательных мышц.
Круговая мышца рта
Круговая мышца рта образована круговыми мышечными пучками, которые проходят по окружности вокруг ротового отверстия и в первую очередь отвечает за развитие гипердинамических вертикальных периоральных морщин. Лечение этой мышцы с использованием разумного количества нейромодулятора может привести к временному улучшению этих линий. Раннее в открытом неконтролируемом испытании, проведенном Semchyshynи Sengelmann[1], были обследованы 18 пациентов, которым в периоральную область вводили от 7 до 18 единиц онаботулотоксина А. При этом наблюдалось разглаживание периоральных морщин и усиление эверсии и полноты губ. Совсем недавно Cohen и соавт. [2] провели двойное слепое рандомизированное исследование, демонстрирующее, что онаботулотоксин А в дозе 7,5 единиц, вводимый инъекционно в нескольких точках периоральной области, позволял достичь желаемый клинический эффект. В нашей практике онаботулотоксин А (или эквивалентный нейромодулятор) используется в общей дозе от 4 до 6 единиц. Одна единица аликвоты препарата вводится инъекционным путем в 4-х точках вдоль красной каймы верхней губы и аналогичным образом в 2-х точках вдоль красной каймы нижней губы, останавливаясь на 1 см медиальнее угла рта, чтобы избежать нежелательного распространения онаботулотоксина А в мышцы, вплетающиеся в узел угла рта (рис. 1). До начала лечения пациентов предупреждают, что они могут испытывать трудности при сжимании губ, произношении буквы «П», питье через соломинку и игре на духовых инструментах. Вначале мы всегда вводим минимальное количество единиц препарата, так как, в случае необходимости, можно провести повторный курс введения через неделю после первого сеанса и избежать передозировки с вытекающим, как следствие, развитием чрезмерного паралича мышц за один сеанс лечения.
Рисунок 1. Рекомендуемые точки инъекционного введения целевой дозы нейромодуляционного препарата в области круговой мышцы рта. Одна единица вводится инъекционным путем в каждую точку введения.
Мышца, опускающая угол рта
Мышца, опускающая угол рта берет свое начало на наружной поверхности нижней челюсти кзади от косой линии и вплетается в мышечный узел угла рта. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью лицевого нерва и служит в первую очередь для опускания ротовой комиссуры рта. Гиперактивность мышцы, опускающей угол рта, способствует появлению меломентальных складок (марионеточных линий), которые создают скорбное и печальное выражение лица. Хемоденервация мышцы, опускающей угол рта, посредством введения онаботулотоксина А может облегчить эту проблему и создать впечатление более молодого и яркого внешнего вида. Тем не менее, точки введения и дозировка лекарства должны быть тщательно продуманы. Узел угла рта (модиолус) является местом вплетения нескольких ключевых мышц, определяющих выражение лица, в том числе большой скуловой мышцы, мышца смеха, мышцы, поднимающей угол рта, круговой мышцы глаза, мышцы, опускающей угол рта и мышцы, опускающей нижнюю губу. Таким образом, неправильное введение нейромодулятора в этой области обладает потенциалом негативного изменения выразительности, фонации и симметрии лица. Недавние анатомические исследования пролили свет на подходящую локализацию точек безопасной инъекции нейромодулятора, воздействующего на мышцу, опускающую угол рта [3]. До инъекции для устранения влияния на мышцу, опускающую нижнюю губу - при введении препарата вдоль ее вплетения в нижнюю челюсть пациента просят вытянуть вниз угол рта, чтобы определить локализацию мышцы, опускающей угол рта и затем делают в нее 4 инъекции онаботулотоксина А на каждой стороне вдоль границы нижней челюсти, останавливаясь на 1 см латеральнее углов рта (рис. 2) [4]. При таком методе введения веерообразное утолщение мышцы, опускающей угол рта, является наиболее точной мишенью, при которой минимизируется возможность диффузии препаратов, воздействующих на соседнюю мускулатуру (рис. 3).
Рисунок 2. Рекомендуемые точки введения инъекций для целевой нейромодуляции мышцы, опускающей угол рта. В каждую точку вводятся четыре единицы препарата.
Рисунок 3. Фотографии до введения (выше) и после введения (ниже) 4 единиц онаботулотоксина А в мышцу, опускающую угол рта.
Подбородочная мышца
Подбородочная мышца является основным эвертором нижней губы, а также служит для подъема кожи подбородка. Обычно данная мышца берет начало из инцизивной ямки, расположенной на передней поверхности нижней челюсти и вплетается в подбородок. Ее волокна смешиваются с круговой мышцей глаза и мышцей, опускающей нижнюю губу [5]. Гипердинамическая подбородочная мышца может создавать нежелательное образование морщин и складок, иногда напоминающее апельсиновую корку ментальной области. Оценка этого эффекта лучше всего заметна, когда пациент меняет выражение лица. Коррекция этого явления может достигаться с помощью инъекции либо 4-х единиц онаботулотоксина А непосредственно в точку вплетения обоих возвышений подбородочной мышцы по центру нижней челюсти или 2-х единиц онаботулотоксина А в каждое возвышение мышцы вблизи средней линии, чтобы избежать распространения на мышцу, опускающую нижнюю губу (рис. 4). Также важно инъецировать препарат глубоко, чтобы избежать воздействия на более поверхностно расположенную мышцу, опускающую нижнюю губу (рис. 5).
Рисунок 4. Рекомендуемые инъекционные точки для целевой нейромодуляции подбородочной мышцы. Две единицы вводятся в каждую точку инъекции.
Рисунок 5. Целенаправленная нейромодуляция подбородочной мышцы для достижения улучшения контуров и симметрии лица.
Жевательная мышца
Гипертрофия жевательных мышц создает впечатление тяжести и квадратной формы нижней части лица. Генетическая предрасположенность и привычка жевания способствуют развитию этих характерных черт, что часто считается эстетически неприятным, особенно у женщин, поскольку может маскулинизировать лицо. Значительный объем фактических данных поддерживает использование ботулинического токсина для уменьшения нежелательной гипертрофии жевательных мышц. Для этой цели могут быть успешно использованы все коммерчески доступные типы ботулинического токсина А [6-8]. При выборе соответствующих точек инъекции нейромодулятора для контурирования жевательных мышц следует принимать во внимание анатомические особенности [9]. Неправильно выбранные точки инъекции могут привести к повреждению мышцы смеха и развитию асимметрии лица. Кроме того, глубокое введение нейромодуляторов непосредственно в возвышение жевательной мышцы может уменьшить риск нежелательной диффузии препарата. Для оптимизации безопасности и эффективности лечения в этой области может использоваться следующая техника. Во-первых, следует прощупать точку максимальной гипертрофии мышц путем сжатия вдоль края нижней челюсти и отметить ее в качестве первичной точки инъекции. Далее, выполняются 2 дополнительные инъекции примерно на 1 см супралатерально и на 1 см супрамедиально в форме перевернутого треугольника, придерживаясь точки супрамедиальной инъекции на 1 см кзади от медиального края жевательных мышц. Выполняя инъекцию ниже и латеральнее вдоль мышцы, риск побочного воздействия на большую скуловую мышцу и мышцу смеха снижается. В типичных случаях авторы вводят в общей сложности 12-24 единиц онаботулотоксина А в каждую мышцу на начальном этапе в зависимости от степени существующей гипертрофии (рис. 6). Последующий визит планируется через 1-2 недели после введения для дополнительного уменьшения мышцы, если необходимо достичь желаемого контура лица (рис. 7).
Рисунок 6. Рекомендуемые точки инъекции для целевой нейромодуляции жевательных мышц. В общей сложности вводятся 12-24 единиц препарата. Как показано на рисунке, можно использовать для инъекции три точки, или одну инъекцию в точку наибольшей гипертрофии мышцы (техника, которую предпочитает автор M.P.G.).
Рисунок 7. Фотографии до введения (выше) и после введения (ниже) препарата для лечения жевательных мышц.
Выводы
Несмотря на то, что использование ботулинического токсина в целях улучшения эстетического восприятия лица было первоначально разработано для лечения различных нежелательных гипердинамических морщин в верхней части лица, углубленные знания и опыт использования данного метода лечения в настоящее время позволили расширить область его применения, которая включает в себя многие другие участки нижней части лица. При тщательном рассмотрении анатомии лица и использовании правильно подобранных доз ботулинического токсина можно достичь отличной безопасности и эффективности данного метода лечения.
Использованная литература
1. Semchyshyn N, Sengelmann RD. Botulinum toxin A treatment of perioral rhytides. Dermatol Surg. 2003;29:490–495.
2. Cohen JL, Dayan SH, Cox SE, et al. OnabotulinumtoxinA dose-ranging study for hyperdynamic perioral lines. Dermatol Surg. 2012;38:1497–1505.
3. Choi YJ, Kim JS, Gil YC, et al. Anatomical considerations regarding the location and boundary of the depressor anguli oris muscle with reference to botulinum toxin injection. Plast Reconstr Surg. 2014;134:917–921.
4. Carruthers J, Carruthers A. Aesthetic botulinum A toxin in the mid and lower face and neck. Dermatol Surg. 2003;29:468–476.
5. Hur MS, Kim HJ, Choi BY, et al. Morphology of the mentalis muscle and its relationship with the orbicularis oris and incisivus labii inferioris muscles. J Craniofac Surg. 2013;24:602–604.
6. Lee JH, Park JH, Lee SK, et al. Efficacy and safety of incobotulinum toxin A in periocular rhytides and masseteric hypertrophy: side-by-side comparison with onabotulinum toxin A. J Dermatolog Treat. 2014;25:326–330.
7. Lee SH, Wee SH, Kim HJ, et al. Abobotulinum toxin A and onabotulinum toxin A for masseteric hypertrophy: a split-face study in 25 Korean patients. J Dermatolog Treat. 2013;24:133–136.
8. Lee DH, Jin SP, Cho S, et al. RimabotulinumtoxinB versus OnabotulinumtoxinA in the treatment of masseter hypertrophy: a 24-week double-blind randomized split-face study. Dermatology 2013;226:227–232.
9. Bae JH, Choi DY, Lee JG, et al. The risorius muscle: anatomic considerations with reference to botulinum neurotoxin injection for masseteric hypertrophy. Dermatol Surg. 2014;40:1334–1339.
10. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5S):76S-79S. © 2015 Lippincott Williams & Wilkins
