Заказать звонок
Авторы: Hiroaki Kuwahara, MD; Rei Ogawa, MD PhD
Источник: Журнал ePlasty. 2016; 16.
Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.
Введение
Инъекции вызывают у пациентов беспокойство и стресс, особенно, когда лицо является мишенью терапии. Специалисты в области здравоохранения должны по возможности стремиться к уменьшению боли, вызванной инъекцией. Были предложены различные методы снятия боли, вызванной инъекцией, в том числе замораживание, применение холодного воздуха, медленное выполнение инъекции и ионофорез [1]. В последнее время появилось несколько сообщений, утверждающих, что вибрационное устройство эффективно снимает инъекционные боли, оставаясь при этом безопасным [2-7].
Вполне вероятно, что вибрационное устройство снимает боль, потому что оно вызывает анальгезию, индуцированную стимуляцией. Концепция анальгезии, индуцированной стимуляцией, была предложена много лет назад и берет свое начало от воротной теории контроля боли, о которой впервые сообщили в 1965 году Melzack и Wall. Согласно этой теории, при стимуляции А-ß волокон (крупные нервные волокна) безвредными раздражителями, предотвращается передача болевых сигналов A-δ или С-волокнами (мелкие нервные волокна) в центральную нервную систему. В результате безвредный стимул подавляет боль.
Для того, чтобы определить, насколько эффективно и безопасно вибрационное устройство облегчает боль в области лица, было выполнено настоящее исследование. Во всех случаях в одну половину лица инъекции выполняли одновременно с применением простого неинвазивного вибрационного устройства, а в другую половину лица инъекции выполняли без сопутствующей вибрации.
Методы
Исследуемая выборка включала последовательно набранных пациенток женского пола, которые получали инъекции гиалуроновой кислоты или ботулинического токсина в области лица в отделении пластической и реконструктивной хирургии в госпитале Aidu-Chuo с 2014 по 2015 год и дали согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено Комитетом по этике госпиталя Aidu-Chuo, также все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Всем пациенткам в одну половину лица инъецировали гиалуроновую кислоту (Restylane) или ботулинический токсин (JuvedermVista) с одновременным применением вибрационного анестезиологического устройства с частотой 150 и 183 Гц (9000-11 000 раз в минуту) (BlaineLabs, Inc, Санта-Фе-Спрингс, Калифорния) (рис 1). В другую половину лица препараты инъецировали без сопутствующей вибрации (рис 2). Ни один из пациентов не получал какого-либо предварительного лечения. Во время обкалывания/инъецирования устройство использовалось от начала до конца процедуры. Тем не менее, оно не применялось при формировании контуров таких гладких образований, как слезный мешок. Исследователи определяли, выполнялись ли инъекции с использованием или без использования вибрационного устройства в первой половине лечения при помощи блочного метода рандомизации. Таким образом, площадь, прилегающая к месту инъекции/обкалывания, контактирующая с устройством, получала непрерывное вибрационное воздействие во время инъекции до полного выполнения инъекции. Устройство не мешало проведению инъекции, поскольку имело Y-образную форму.
Рисунок 1. Вибрационное анестезирующее устройство (BlaineLabs, Inc).
Рисунок 2.
На одной половине лица инъекции гиалуроновой кислоты или ботулинического токсина выполняли с сопутствующим применением вибрационного устройства. На другой половине лица инъекции выполняли без вибрации. Вибрационное воздействие сравнительно сильное, поэтому требовалось усилие со стороны оператора.
После того, как инъекции выполняли на каждой стороне, пациенту предлагали оценить степень боли по шкале количественного выражения боли (NRS).
Статистический анализ
Критерий Уилкоксона использовали для оценки того, насколько значительно влияет вибрация на уменьшение боли, вызванной выполнением фациальных инъекций/обкалывания. Доверительные интервалы были установлены на уровне 95%. Все статистические анализы были проведены с использованием программного обеспечения StatMateIV версии 4.01 (AdvancedTechnologyforMedicineandScience, Токио, Япония).
Результаты
В общей сложности в исследование были включены 32 женщины. Средний возраст составил 43,0 года (диапазон 28-73 года). Двадцать пациенток получали инъекции гиалуроновой кислоты, а остальные 12 пациенток получали инъекции ботулинического токсина.
Тройничный нерв является 1 из 12 пар черепно-мозговых нервов (Vпара черепно-мозговых нервов). Этот нерв имеет форму трезубца и делится на 3 ветви: глазной нерв (1-я ветвь), верхнечелюстной нерв (2-я ветвь) и нижнечелюстной нерв (3-я ветвь). Анализ точек инъекции показал, что большинство из них находились в области иннервации 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва. Таким образом, 6 пациентов, которым вводилась гиалуроновая кислота, получали инъекции в области иннервации 1-й ветви тройничного нерва: у трех пациенток гиалуроновая кислота вводилась в складку у корня носа, у одной пациентки в лобную область головы и у двух пациенток препарат вводился во время ринопластики корня носа. Двенадцать пациенток, которым вводилась гиалуроновая кислота, получали инъекции в области иннервации 2-й ветви тройничного нерва: у 9 пациенток гиалуроновая кислота вводилась в носогубные складки, а у троих в глазной (слезный) мешок. Две пациентки, которым вводилась гиалуроновая кислота, получали инъекции в области иннервации 3-й ветви тройничного нерва - марионеточных линий. Среди пациенток, получавших ботулинический токсин, 8 пациенток получали инъекции в области иннервации 1-й ветви тройничного нерва: у трех инъекции выполнялись в лобную мышцу, у 1-й пациентки в мышцу гордецов и у
4-х в надбровную мышцу, соответственно. Трем пациенткам, получавшим ботулинический токсин, инъекции выполнялись в область иннервации 2-й ветви тройничного нерва по боковой поверхности лица и в нижнее веко, и одна получала инъекции в области иннервации 3-й ветви тройничного нерва в жевательные мышцы.
Средние баллы по шкале NRSпри инъекциях без сопутствующего вибрационного воздействия и инъекциях с сопутствующей вибрацией составили 4,5 ± 1,5 и 2,3 ± 0,9, соответственно (р <0,001) (рис 3). Из 32 пациентов 28 сообщили об уменьшении боли при выполнении инъекции с вибрацией (по сравнению с болью, испытываемой пациентками при выполнении инъекции без вибрации на другой половине лица). Из оставшихся 4 пациентов 3 сообщили, что применение вибрационного устройства не изменяло болевые ощущения на обоих половинах лица, а 1 пациентка, которая получала инъекции ботулинического токсина в области жевательных мышц, жаловалась на то, что вибрация усилила боль.
Рисунок 3. Средний балл по шкале количественного выражения боли для инъекций без сопутствующего вибрационного воздействия и инъекций с сопутствующим вибрационным воздействием составил 4,5 ± 1,5 и 2,3 ± 0,9, соответственно (P <0,001).
Обсуждение
Несмотря на широкое признание того, что обезболивающие кремы, ленты и инъекции приводят к эффективному местному обезболиванию [8,9], есть некоторые опасения, касающиеся возникновения аллергических реакций и дерматита [10] или других сопутствующих рисков. Это особенно проявляется, когда они используются для индукционной блокады нерва (например, блокада подмышечного нерва), которая требуется для лазерной терапии большой области или терапии гипергидроза ботулиническим токсином. Кроме того, местные инъекции анестетика не могут использоваться для уменьшения боли при инъекциях в области лица, поскольку инъекции анестетика способны вызывать боль сами по себе. Рассматривались различные способы уменьшения инъекционно-индуцированной боли. Недавно было высказано предположение о том, что применение вибрационного устройства эффективно снимает боль, связанную с дерматологическими процедурами [2-7].
Настоящая серия случаев подтвердила, что вибрация эффективно снимает инъекционно - индуцированные боли: 28 из 32 пациентов сообщили, что при использовании вибрационного устройства боль во время инъекции уменьшалась. Трое из оставшихся пациенток не почувствовали никакой разницы. И только у 1-й пациентки вибрация усилила боль.
Тройничный нерв является самым крупным из черепно-мозговых нервов и отвечает за моторные функции и чувствительность лица. 1-я ветвь тройничного нерва распределяется по задней стороне орбиты глаза после прохождения через верхнее орбитальное отверстие; поэтому данная ветвь, в основном, отвечает за восприятие чувствительности в области лба, верхнего века и носа. 2-я ветвь тройничного нерва, в основном, отвечает за восприятие чувствительности в области верхней челюсти, верхней десны, неба и нижнего века. 3-я ветвь тройничного нерва преимущественно отвечает за восприятие чувствительности в области челюсти, нижней губы, нижней десны, а также части мочки уха (рис 4). В нашей экспериментальной выборке большинство инъекций лица выполнялись в проекции иннервации 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва; только троим пациенткам инъекции выполнялись в проекции иннервации 3-й ветви тройничного нерва. В эту группу входила пациентка, которая жаловалась на то, что вибрация усиливала боль. Ей выполнялись инъекции ботулинического токсина в жевательные мышцы. Поскольку инъекция в данном случае выполнялась в самый глубокий слой мышц, эффект вибрации ослаблялся глубиной введения препарата. Чтобы решить эту проблему, необходима дальнейшая оценка эффекта вибрации при выполнении инъекций в проекции иннервации 3-й ветви тройничного нерва в дополнительных случаях.
Рисунок 4. Ветви тройничного нерва: глазной нерв (1-я ветвь [V1]); верхнечелюстной нерв (2-я ветвь [V2]); и нижнечелюстной нерв (3-я ветвь [V3]).
Для оценки боли, связанной с инъекциями, использовалась шкала NRS. Эта шкала включает 11 пунктов, где цифра «0» указывает на отсутствие боли, а цифра «10» указывает на наиболее сильную боль. Эта шкала была выбрана из-за ее точности и простоты в использовании. Альтернативные варианты включают визуальную аналоговую шкалу, которая наиболее часто используется в клинических условиях. Тем не менее, она имеет тот недостаток, что требует использования записывающего прибора или оценочного устройства. Кроме того, сообщается, что визуальная аналоговая шкала уступает другим шкалам, используемым для клинической оценки интенсивности боли[11]. Другой альтернативой является шкала вербального выражения боли. Однако использование данной шкалы может быть затруднено наличием лингвистических проблем, и ограничениями, связанными с ее объективностью.
Воротная теория контроля боли (впервые предложенная Melzack и Wall в 1965 году) позволяет объяснить, почему вибрационное устройство уменьшает боль, связанную с выполнениями инъекций в области лица. Эта теория утверждает, что безвредная стимуляция спинного мозга посредством соматической чувствительности закрывает «ворота боли». Есть 2 типа нервных волокон: волокна малого диаметра (A-δ и С-волокна) и волокна большого диаметра (А-ß волокна). Последние волокна воспринимают вибрацию. Нервные волокна передают информацию в центральную нервную систему через дорсальные рога спинного мозга. Малые волокна передают болевые раздражители в головной мозг, в то время как большие волокна ингибируют проведение по мелким волокнам (то есть, они закрывают «ворота боли») [12,13]. Этот механизм объясняет, почему безвредные стимулы, такие как вибрация, могут подавлять боль.
Многие исследования показывают, что устройства с вибрационной функцией уменьшают боль, связанную со стоматологическими и косметическими процедурами, а также при выполнении разрезов и дренировании ран. Они также могут уменьшить боязнь иглоукалывания [2-4]. Вибрационные устройства могут использоваться во время венепункции у детей раннего возраста [14] и для лечения диабетической периферической нейропатии [15]. По данным настоящего исследования предполагается, что вибрация может уменьшить болевые ощущения практически во всех случаях выполнения лицевых инъекций. Тем не менее, существуют некоторые ограничения данного метода. Во-первых, наши пациентки не испытывали дискомфорта при использовании вибрационной стимуляции, но несколько человек жаловались на процедуру на определенных этапах операции. Одна пациентка отметила, что «боль уменьшилась, при дополнительном вибрационном воздействии ощущения были схожими с нанесением татуировки». Другая пациентка жаловалась на то, что «переносить вибрацию было тяжело, особенно в области проекции кости». Во-вторых, пока мы не наблюдали вредных побочных эффектов применения вибрации во время инъекций, но мы рекомендуем врачам избегать использования вибрационного устройства при формировании гладких контуров, таких как слезный мешок, или при введении препарата в рискованную зону, где вибрация может привести к распространению жидкого лекарственного средства на орбиту. Кроме того, вибрацию не следует использовать, когда игла должна располагаться в дерме. Таким образом, вибрационное устройство можно использовать при иглоукалывании и следует избегать его использования во время вышеуказанных инъекций.
Несмотря на общую эффективность вибрационного устройства, очень немногие из наших пациенток отметили, что иглоукалывание и инъекции стали совершенно безболезненными. Поскольку на сегодняшний день нет ни одного устройства, которое может полностью устранить боль, оправдано проведение дальнейших исследований, которые смогут уменьшить беспокойство пациента, связанное с пункциями и инъекциями.
Использованная литература
1. Maloney JM, Bezzant JL, Stephen RL, Petelenz TJ. Iontophoretic administration of lidocaine anesthesia in office practice. An appraisal. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18(11):937–49.
2. Smith CK, Comite SL, Balasubramanian S, Carver A, Liu JF. Vibration anesthesia: a noninvasive method of reducing discomfort prior to dermatologic procedures. Dermatol Online J. 2004;10(2):1.
3. Sharma P, Czyz CN, Wulc AE. Investigating the efficacy of vibration anesthesia to reduce pain from cosmetic botulinum toxin infections. Aesthet Surg J. 2011;31(8):966–71.
4. Ungor C, Tosun E, Dayisoylu EH, Taskesen F, Senel FC. The effects of vibration on pain and anxiety during local anesthesia administration. JSM Dent. 2014;2(1):1022.
5. Saijo M, Ito E, Ichinohe T, Kaneko Y. Lack of pain reduction by a vibrating local anesthetic attachment: a pilot study. Anesth Prog. 2005;52(2):62–4.
6. Nanitsos E, Vartula R, Forte A, Dennison PJ, Peck CC. The effect of vibration on pain during local anesthesia infections. Aust Dent J. 2009;54:94–100.
7. Fayers T, Morris DS, Dolman PJ. Vibration-assisted anesthesia in eyelid surgery. Ophthalmology. 2010;117:1453–7.
8. Skidmore RA, Patterson JD, Tomsick RS. Local anesthetics. Dermatol Surg. 1996;22(6):511–22, quiz 523–4.
9. Randle HW. Reducing the pain of local anesthesia. Cutis. 1994;53(4):167–70.
10. Thakur BK, Murali MR. EMLA cream-induced allergic contact dermatitis: a role for prilocaine as an immunogen. J Allergy Clin Immunol. 1995;95(3):776–8.
11. Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005;14:798–804.
12. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150:971–9.
13. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain. 1999;(suppl 6):S121–6.
14. Secil A, Faith C, Gokhan A, Alpaslan GF, Gonul SR. Efficacy of vibration on venipuncture pain sores in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2014;30(10):686–8.
15. Kessler NJ, Hong J. Whole body vibration therapy for painful diabetic peripheral neuropathy: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2013;17(4):518–22.
