Заказать звонокБлеомицин
Инъекции блеомицина вызывают некроз кератиноцитов с формированием смешанного воспалительного инфильтрата. Несколько исследований показали, что блеомицин может эффективно использоваться для лечения келоидных и гипертрофических рубцов.
Блеомицин назначался 13 пациентам в концентрации 1,5 МЕ/мл с использованием полипункционного метода. Блеомицин в каплях наносился на очаг, а затем с помощью шприца выполнялись множественные проколы на пораженных участках. У семи пациентов наблюдалось полное уплощение поражения, у 5 пациентов наблюдалось значительное уплощение, и у 1 пациента наблюдалось незначительное уплощение рубцов. Точно так же Espanaи соавт. сообщали о полном уплощении рубцов у 6 из 13 пациентов, о значительном уплощении у 6 из 13 пациентов и незначительном уплощении у одного пациента. У двух пациентов появился рецидив в виде небольшого узелка через 10 и 12 месяцев после последней инфильтрации [28].
В другом исследовании 31 пациентов с келоидными рубцами участники выполняли 3-5 инфильтраций блеомицина в течение 1 месяца. Общая регрессия имела место в 84% келоидных рубцов, также уменьшился как объем келоидных рубцов, так и функциональные нарушения.
Bodokhи Brunсообщили о полном уплощении рубцов у 69,4% из 36 пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами [29]. Sarayи соавт. сообщали о полном уплощении в 73,3% случаев, весьма значительном уплощении в 6,7% случаев и умеренном уплощении в 6,7% случаев поражений после назначения внутриочаговых струйных инъекций блеомицина 15 пациентам [30].
В единственном рандомизированном клиническом исследовании с использованием методики нанесения татуировки, при которой абсорбируется меньшее количество препарата и сводятся к минимуму системные побочные эффекты, Naeiniи соавт. сообщили о значительно лучших результатах внутриочагового введения блеомицина по сравнению с контрольной группой (т.е. комбинация криотерапии и ТАС) при поражениях размером более 100 мм2 (P= 0,03) [31]. Местные осложнения, такие как гиперпигментация, наблюдались у 75% больных.
Пятьдесят пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами получали лечение внутриочаговым введением блеомицина. Три аппликации выполнялись с 15-дневными интервалами, а четвертая и последняя аппликация выполнялась через 2 месяца после третьей аппликации. Полное уплощение наблюдалось в 44% случаев, значительное уплощение в 22%, адекватное уплощение в 14% и отсутствие уплощения в 20% случаев. Зуд прошел полностью у 89% пациентов [32].
Mancaи соавт. выявили, что электропорация в сочетании с блеомицином является эффективным средством для лечения келоидных или гипертрофических рубцов, а также при резистентности к другим методам лечения. В их исследовании у 20 пациентов с келоидными или гипертрофическими рубцами отмечалось уменьшение объема в среднем на 87%, а в 94% случаев поражений наблюдалось уменьшение объема более чем на 50%. Также отмечалось значительное снижение баллов по шкале пластичности и эритемы рубца. Уменьшение зуда наблюдалось у 89% пациентов, а уменьшение боли у 94% [33].
Комбинация блеомицина с внутриочаговыми инъекциями глюкокортикостероидов, таких как триамцинолон, неоднократно демонстрировала хорошие результаты. Совсем недавно Camacho-Martinezи соавт. разработали исследование, состоящее из двух частей. Они использовали 0,375 МЕ блеомицина и 4 мг триамцинолона ацетонида на 1 см2, это считается приемлемой методикой для лечения келоидных рубцов. Наилучшие результаты были получены при лечении келоидных рубцов размером более 1 см2 или при разделении препарата на квадратные области площадью 1 см2 [34].
Верапамил
Верапамил является блокатором кальциевых каналов, который блокирует синтез и секрецию молекул внеклеточного матрикса (например, коллагена, ГАГ, фибронектина) и увеличивает концентрацию фибриназы.
В исследовании 22 пациентов с келоидными рубцами участникам выполняли хирургическое иссечение рубца в сочетании с реконструкцией методом W-пластики или пересадки кожи и инъекции верапамила (5 процедур верапамила в дозе 2,5 мг/мл с варьированием дозы в диапазоне 0,5-5 мл в зависимости от размера келоида) в течение 2-х месяцев с выполнением оценки в течение 2-летнего периода наблюдения. У двух пациентов келоидные рубцы уменьшились в размерах по сравнению с первичным поражением, у 2-х пациентов отмечались гипертрофические рубцы, у 4-х пациентов отмечался кожный зуд и у 1-го пациента был келоидный рубец в области донорской кожи (пересадка кожного лоскута). При наблюдении серии случаев сообщалось, что в среднем 6,4 пациентов были удовлетворены результатами по шкале оценки от 1 до 10 [35].
D’Andreaи совт. после проведенного сравнительного исследования «случай-контроль», сообщили о разрешении рубцов у 54% пациентов, получавших комбинированное лечение, включающее хирургическое иссечение, силиконовые повязки и внутриочаговое введение верапамила по сравнению с 18% пациентов контрольной группы без внутриочагового введения верапамила [36]. Частота рецидивов составила 36% в активной группе после 18 месяцев наблюдения.
В серии случаев Skariaсообщили о полном разрешении 4 из 6 келоидных и 1 из 2 гипертрофических рубцов в течение 1-летнего периода наблюдения после хирургического иссечения рубцов и дальнейшей внутриочаговой инъекции верапамила в дозе 2,5 мг/мл [37].
Lawrenceсообщил о 55% случаев излечения келоидов мочки уха после комбинации хирургического иссечения, внутриочагового введения верапамила и ношения сдавливающих сережек в среднем через 28 месяцев наблюдения [38].
В рандомизированных клинических испытаниях MargaretShanthiи соавт. сравнивали внутриочаговое введение верапамила и внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида для лечения келоидных и гипертрофических рубцов, при этом отмечалось снижение васкуляризации, пластичности, высоты и ширины рубцов в обеих группах после 3-х недель лечения. Этот результат сохранялся в течение 1 года после прекращения лечения. Хотя темпы улучшения рубцов были более быстрыми в группе TAC, никакой существенной разницы между 2-мя группами отмечено не было [39].
Ahujaи соавт. изучили 40 пациентов (48 рубцов) и сравнили эффекты инъекций триамцинолона и верапамила. Эта группа пришла к выводу, что критерием стандартного лечения первой линии по-прежнему остается триамцинолон, но верапамил обладает почти такой же эффективностью с малым количеством побочных эффектов, а также является вариантом лечения больших и неподдающихся лечению рубцов [40].
Ретиноевая кислота
Ретиноевая кислота снижает нормальный синтез тонофиламентов и кератогиалина, увеличивает продукцию мукоидных веществ и скорость роста клеток эпидермиса, а также ингибирует синтез ДНК в условиях invitro.
В клиническом исследовании с участием 21 пациента с 28 келоидными и гипертрофическими рубцами ретиноевую кислоту применяли местно в течение не менее мере 3-х месяцев два раза в день и выявили положительные результаты в 77-79% поражений в виде уменьшения размера и симптомов рубца [41].
Кроме того, поскольку ретиноиды влияют на метаболизм коллагена, в другом исследовании с участием 9 женщин и 2 мужчин с келоидными рубцами, келоиды лечили при помощи 0,05% раствора третиноина местно в течение 12 недель и выявили значительное снижение массы (P<0,04) и размера (P<0,01) келоидных рубцов при сравнении состояния поражений в начале исследования и на 12-й неделе [42].
Исследования в условиях in vitro показали, что ретиноиды могут модулировать продукцию коллагена и пролиферацию нормальных и келоидных фибробластов. Местное применение 0,05% ретиноевой кислоты в условиях invivoможет привести к уменьшению гипертрофических рубцов у 50-100% пациентов, а также келоидных поражений у менее 20% пациентов. Наиболее распространенными побочными эффектами были светочувствительность, раздражающий контактный дерматит и атрофия кожи.
Ретиноиды могут использоваться также в качестве профилактического лечения. Kwonи соавт. сравнивали использование силиконового геля и крема третиноина после изучения 44 послеоперационных рубцов. Они обнаружили, что после 24 недель лечения оба терапевтических метода были одинаково эффективны в предотвращении формирования гипертрофических рубцов и келоидов по сравнению с контрольной группой [43].
Имиквимод
Имиквимод (1- [2-метилпропил]-1Н-имидазо [4,5-с] хинолин-4-амин) принадлежит к семейству имидазохинолиинов. Имиквимод индуцирует ФНО-альфа, ИФН-альфа, ИФН-гамма, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-12, а также изменяет экспрессию маркеров апоптоза.
В одном исследовании 13 келоидных рубцов лечили путем иссечения в сочетании с ночными аппликациями 5% крема имиквимода в течение 8 недель. Десять пациентов с 11 келоидными рубцами завершили курс 6-месячного исследования, никаких рецидивов келоидных рубцов через 6 месяцев не отмечалось. После аппликации имиквимода отмечалось легкое раздражение, а некоторые пациенты нуждались в перерыве от применения препарата. Гиперпигментация наблюдалась более чем у половины пациентов в исследовании [44].
В 2-х различных экспериментальных исследованиях 5% крем имиквимода наносили на срезанный или полностью иссеченный келоид мочки уха. Было показано, что частота рецидивов в месте срезания келоида составила 0% после 12 месяцев наблюдения и отсутствие рецидивов в 75% случаев после 24-й недели параллельного иссечения келоидов. Хотя наличие местных побочных эффектов не влияет на лечение, требуется период покоя [45, 46].
В другом исследовании у 15 пациентов с гипертрофическими рубцами через 2 мес после операции на грудной железе рубцы обрабатывали либо вазелином, либо 5% кремом имиквимода. На 24-й неделе при оценке по стандартизированной шкале почти все рубцы, обработанные кремом имиквимода, показали лучший результат. Результаты показали, что лечение кремом имиквимода улучшило качество и цветовое сочетание рубцов после операции [47].
Совсем недавно Chuangsuwanichи соавт. исследовали 45 пациентов, которым келоидные рубцы иссекали, а затем обрабатывали 5% кремом имиквимода через 2 недели после операции, и дополнительно ночью в течение 8 недель [48]. Через 6-9 месяцев наблюдения 10 келоидов рецидивировали (общая частота рецидивов составила 28,6%), при этом побочные эффекты отмечались у 13 пациентов (37,1%). Интересно отметить, что келоиды, локализующиеся на ушной раковине, имели самую низкую частоту рецидивирования (2,9%) по сравнению с келоидами, расположенными на грудной стенке или шее (83,3% и 14,3%, соответственно).
Такролимус
Такролимус - это иммуномодулятор, который ингибирует ФНО-альфа. Gli-1 – это онкоген, который избыточно чэкспрессируется в фибробластах келоидных рубцов. Ингибирование этого онкогена может восстановить естественный процесс апоптоза и уменьшить пролиферацию белка ECM. [49] Рапамицин, близкий аналог такролимуса, использовали в исследовании в условиях in vitro и выявили, что он ингибирует glia-1 онкоген, тем самым обосновывая начало клинических испытаний местного применения такролимуса и рапамицина.
В открытом экспериментальном исследовании 11 пациентам наносили на келоидные рубцы 0,1% мазь такролимуса два раза в день в течение 12 недель. Хотя результаты не были статистически значимыми, исследование показало уменьшение уплотнения, чувствительности, эритемы и зуда у большинства пациентов [50].
Kimи соавт. наблюдали разрешение келоида у пациента во время курса местного применения такролимуса при атопическом дерматите [49].
Сиролимус
Сиролимус является ингибитором мишени рапамицина млекопитающих (mTOR), серин/треонин-киназы, которая регулирует экспрессию коллагена. Ингибируя mTOR, сиролимус блокирует ответ на ИЛ-2 и уменьшает отложение ECM[51]. Подобно рапамицину, сиролимус ингибирует трансдукцию сигнала Gli-1. mTORкиназы образуют 2 различных мультибелковых комплекса - mTORC1 и mTORC2. В исследовании в условиях in vitro и ex vivo 2 соединения (KU-0063794 и KU-0068650) оказались достаточно мощными и высокоселективными конкурентными ингибиторами mTORC1 и mTORC2 по сравнению с рапамицином, который ингибирует только mTORC1. Соединения показали перспективную антифиброзную активность с очевидным отсутствием токсичности в условиях invivo[52].
В базальном слое эпидермиса келоидной ткани наблюдается более высокая концентрация VEGFи более высокая плотность кровеносных сосудов по сравнению с нормальной кожей. При совместном культивировании келоидных кератиноцитов и фибробластов, подвергающихся воздействию сиролимуса, отмечалось понижение регуляции экспрессии VEGFв зависимости от используемой дозы. Сиролимус может контролировать профиль экспрессии основных дермальных фибробластов путем ингибирования VEGF.
Тамоксифен
Тамоксифен, синтетический нестероидный антиэстроген, используется для лечения рака молочной железы, способен ингибировать пролиферацию келоидных фибробластов и синтез ими коллагена в однослойных культурах. Huи соавт. показали, что тамоксифен проявляет дозозависимое и обратимое ингибирование сокращения дермальных фибробласта взрослого человека в условиях invitro[53].
Тамоксифен также уменьшает TGF-альфа и его изоформу - TGF-альфа 1, продуцируемые келоидными фибробластами в условиях invitro. Mikulecи соавт. показали, что келоидные фибробласты значительно снижают продукцию TGF-альфа 1 при воздействии тамоксифена в дозе 16 мкмоль/л на 2-й день культивирования по сравнению с контрольными келоидными фибробластами (р = 0,05) [54].
Ботулинический токсин типа А
Ботулинический токсин типа А (БТ-А) - это нейротоксин, который вызывает периферический паралич локальной мускулатуры и уменьшает растяжение кожи. Это уменьшение силы растяжения кожи в процессе заживления ран может представлять новую терапевтическую мишень для лечения келоидных рубцов.
В исследовании в условиях in vitro было обнаружено 64% культивируемых фибробластов в фазе G0-G1 клеточного цикла при воздействии БT-A, в то время как 35,4% находились в пролиферативной фазе (то есть, G2, M, S). Для сравнения культивируемые фибробласты, которые не подвергались воздействию БТ-А, имели следующее распределение: 36% (G0-G1) и 64% (пролиферативная фаза) [55]. Эффект БТ-А на распределение клеточного цикла фибробластов может свидетельствовать о том, что БТ-А может улучшить внешний вид и ингибировать рост гипертрофических и келоидных рубцов.
В проспективном неконтролируемом исследовании оценки влияния БТ-А на лечение келоидных рубцов в 12 келоидных рубцов внутриочагово вводили БТ-А в концентрации 35 Ед/мл, в общей дозе от 70-140 ЕД за один сеанс. Инъекции выполнялись с 3-месячными интервалами в течение максимум 9 месяцев. В 1-й год наблюдения терапевтические результаты были отличными (n= 3), хорошими (n= 5) и прекрасными (n= 4), при этом не было пациентов, у которых терапия была неэффективной или имелись признаки рецидива [56].
Девятнадцать пациентов с гипертрофическими рубцами получали внутриочаговые инъекции БТ-А (2,5 Ед/мл с интервалом в 1 месяц) в течение 3-х месяцев. У всех пациентов отмечалось приемлемое улучшение рубцов через 6 месяцев наблюдения. Оценка по шкале выраженности эритемы, зуда и пластичности показала значительное улучшение указанных показателей после инъекции БТ-А по сравнению с исходным уровнем [57].
При исследовании серии пациентов, включающих 12 пациентов (n= 10 белокожих, n= 1 китаец и n= 1 пациент из Южной Азии) с келоидами в различных частях тела (n= 9 предгрудинный рубец, n= 3 рубца в области шеи, бедер и щек), установлено, что они получали предварительную терапию обычными методами, после чего им были выполнены инъекции БТ-А в дозе от 20 до 100 единиц при каждом посещении в течение последних 5 лет (частота не указана). Восемь пациентов получали параллельные чередующиеся внутрикожные инъекции триамцинолона. Полное уплощение келоидов было достигнуто после 2-43 месяцев повторных инъекций. У двух из 12 пациентов наблюдались рецидивы, прилегающие к ранее обработанным участкам. У одного пациента развилась атрофия, приведшая к образованию язв и дальнейшему рецидивированию [58].
Внутримышечные инъекции БТ-А наряду с методами долечивания рубцов на лице могут помочь уменьшить развитие более широкого рубца [59].
Оправдано проведение больших рандомизированных контролируемых исследований для определения роли БТ-А в лечении келоидных и гипертрофических рубцов.
TGF-бета и изомеры
TGF-бета и его изомеры играют центральную роль в фиброзных заболеваниях, характеризующихся избыточным накоплением интерстициального матричного материала в легких, почках, печени и других органах. TGF-бета 1 и TGF –бета 2 стимулируют фибробласты для продукции коллагена и оказывают непосредственное и независимое воздействие на сокращение фибробластов в пробирке. Тем не менее, TGF-бета 3 может предотвратить образование рубцов.
В исследовании Shahи соавт. показали, что добавление экзогенного TGF-бета 3 уменьшает степень отложения фибронектина и коллагена Iи IIIтипов на ранних стадиях заживлении кожных ран у крыс, а также рубцевание раны в целом [60].
Был тщательно изучен новый антифибротический продукт - авотермин (Juvista, Renovo, Манчестер, Великобритания). Авотермин - это производное человеческого рекомбинантного TGF-бета 3. Этот продукт показал свою эффективность в фазе Iиспытаний и фазе IIклинических испытаний, проведенных в Соединенном Королевстве. В этих исследованиях раны, обработанные авотермином, показали статистически значимое улучшение внешнего вида рубцов, с уровнем ответа боле 70%. После анализа данных безопасности у более чем 1500 человек было выявлено, что у авотермина отсутствуют проблемы с безопасностью или переносимостью при использовании для предотвращения развития или уменьшения рубцов.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании фазы IIбыла оценена эффективность и безопасность авотермина, наносимого в дозе 200 нг на 100 мкл на 1 линейный см раневого края– пациентам назначали авотермин два раза в день после хирургической ревизии рубца. Общий анализ показал, что первичная конечная точка (т.е. фотографическая оценка с помощью рельефной панели в течение периода от 6 недель до 7 месяцев после операции с использованием визуальной аналоговой шкалы) была достигнута (P= 0,038). Оценка исследователей на 7 месяце после операции с использованием визуальной аналоговой шкалы также была статистически значимой (P= 0,036). В гистопатологическом анализе приблизительно 75% оцениваемых рубцов на 7-месяце после лечения авотермином имели структуру, более сходную с нормальной кожей, по сравнению с плацебо [61].
Bush и соавт. оценили 71 участника (в возрасте 18-45 лет), которые получали авотермин в дозе от 50 до 200 нг/100 мкл/на 1 линейный сантиметр раневого края. Инцизионные раны с внутренней стороны были рандомизированы следующим образом: инъекция не выполнялась (стандартный уход за раной), 1 внутрикожная инъекция авотермина или плацебо (непосредственно перед операцией), или 2 инъекции авотермина или плацебо (непосредственно перед операцией и через 24 ч). Авотермин в дозе 200 нг/100 мкл/линейный сантиметр вводили один или два раза, достигнуто значительное улучшение внешнего вида рубцов по сравнению с контрольной группой (p<0,02 для всех сравнений). В дозе 50 нг, вводимой дважды, достигается значительное улучшение внешнего вида рубца по сравнению с плацебо (р = 0,043). Лечение хорошо переносится больными [62].
В двойном слепом рандомизированном исследовании (RN1001-0042) оценивалась эффективность и безопасность 4 доз авотермина, вводимого однократно. Всего было изучено 156 пациентов, перенесших двустороннюю операцию по удалению варикозных вен на ногах путем перевязки сафенофеморальной вены и удаления длинной подкожной вены. Вводили четыре различных дозы авотермина (5, 50, 200 или 500 нг на 100 мкл в количестве 100 мкл на линейный сантиметр раневого края). Переменная первичной эффективности оценивалась по шкале Общей оценки рубцов (Toscar) в срок от 6 недель до 7 месяцев. Авотермин в дозе 500 нг значительно улучшил внешний вид рубца в паховой области по сравнению с плацебо (средняя разница по панели TOSCAR16 • 49 мм; P= 0,036). Было показано, что авотермин в дозе 500 нг на 100 мкл при нанесении на 1 линейный сантиметр раневого края, вводимый однократно, хорошо переносится и значительно улучшает внешний вид рубца [63, 64, 65, 66, 62].
TGFтерапия в настоящее время изучается в текущих клинических испытаниях для использования в качестве адъювантной терапии после иссечения келоидных рубцов мочки уха [67, 68, 69].
Эпидермальный фактор роста
Эпидермальный фактор роста (EGF) - это фактор роста, продуцируемый тромбоцитами, макрофагами и моноцитами, который активируется путем связывания с EGFрецептором, присутствующим на кератиноцитах и фибробластах [70]. Он действует путем стимуляции пролиферации кератиноцитов и изменения активности фибробластов, что приводит к уменьшению времени заживления и улучшению силы и прочности рубцов [71, 72]. Участвует в заживлении ран, а также в увеличении активности в начале фетального периода и, как полагают, является важным цитокином заживления рубцов у эмбрионов [73].
Роль рекомбинантного человеческого EGF(rhEGF) в рубцах еще выясняется. При использовании мышиной модели было показано, что rhEGFснижает экспрессию TGF-бета 1 по всей толщине раны, подавляя отложение коллагена и уменьшая рубцеобразование в коже [74].
rhEGFтакже изучали в исследованиях на людях. Shinи соавт. оценивали влияние rhEGFна профилактику образования рубцов после тиреоидэктомии. Общая оценка по шкале рубцов Ванкувера (VSS) была значительно ниже у участников исследования, у которых проводилось лечение по сравнению с контрольной группой участников, хотя эритема, пигментация, эластичность и гидратация существенно не отличались [75].
Гидрогелевая матрица
Гидрогелевая матрица одобрена для использования в Европе для улучшения заживления ран и рубцеобразования, доступна в форме инъекционного свиного желатина на основе декстрана [76]. Данное вещество одобрено для выполнения инъекций в определенных участках раны непосредственно перед ее ушиванием. Полагают, что оно играет роль каркаса для прилипания фибробластов, что приводит к более регулируемому и организованному распределению с улучшением результатов заживления раны.
Свойства гидрогелевой матрицы также изучали при лечении келоидных рубцов. Берман и соавт. изучали 19 пациентов с 26 келоидами в области уха. Пациентам выполняли иссечение келоидных рубцов с последующей инъекцией 3 мл гидрогелевой матрицы на 2,5 см раневого края наряду со сближением краев раны и ее последующим ушиванием [77]. В течение 12-месячного периода наблюдения частота рецидивов составила 19,2%, а размер каждого из рецидивирующих рубцов составлял менее 15% от первоначального объема, при этом размер 60% рецидивов был менее 5%. Кроме того, средний уровень удовлетворенности пациентов рубцами по шкале 1-10 составил 9,9 баллов.
Хирургическое лечение
Хирургические методы лечения включают криотерапию, иссечение, лазерную терапию и другие легкие виды терапии.
Криотерапия
Криохирургические средства (например, жидкий азот) влияют на микроваскуляцию и вызывают повреждение клеток с помощью внутриклеточных кристаллов, что приводит к аноксии тканей. Как правило, 1, 2 или 3 цикла замораживания-оттаивания продолжительностью 10-30 секунд каждый используются для получения желаемого эффекта. Лечение может повторяться каждые 20-30 дней. Криотерапия может вызвать боль и постоянную депигментацию у отдельных пациентов. При использовании в качестве монотерапии криодеструкция привела к общему разрешению поражения без каких-либо рецидивов у 51-74% пациентов через 30 месяцев последующего наблюдения.
Новые способы применения жидкого азота включают введение иглы для поясничной пункции через длинную ось келоида с одной стороны на другую и последующим введением жидкого азота через внутривенную капельницу за 2 цикла замораживания-оттаивания по 20-30 секунд каждый в течение 5-10 сеансов. В результате у 75% пациентов было получено уплощение поражения [78]. Один вид лечения с помощью внутриочагового криозонда использовали для лечения 10 келоидных рубцов мочки уха у 10 белокожих пациентов. Было зарегистрировано статистически значимое уменьшение объема рубца на 67,4% после 18 месяцев наблюдения по сравнению с исходными показателями. Рецидивов при этом отмечено не было. Другие параметры рубца также улучшились [79].
Иссечение
Могут применяться основные методы обработки мягких тканей на участках восстановления первичной раны. Тщательно планируйте ушивание раны с минимальным натяжением ее краев, параллельно линиям натяжения кожи. Используйте при необходимости погружные шовные материалы для послойного закрытия и уменьшения натяжения. Всякий раз по возможности применяйте на раны давящие повязки и одежду в течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов, у которых имеют место гипертрофичесике рубцы и келоидные образования.
Уменьшенная частота рецидивов была зарегистрирована при иссечении повреждения в сочетании с другими послеоперационными методами, такими как лучевая терапия, инъекции интерферона или терапия кортикостероидами. Применение эксцизионной хирургии в качестве единственного метода лечения вызывает частоту рецидивов 45-100%, поэтому следует реже использовать его для монотерапии, однако иссечение в сочетании со вспомогательными мерами может быть эффективным. В большинстве исследований, в которых эксцизионная хирургия комбинировалась с инъекцией глюкокортикостероидов, сообщалось о частоте рецидивов менее чем в 50% случаев. Хирургия с последующей адъювантной лучевой терапией вызывала появление рецидивов в 0-8,6% случаев [80, 81, 82].
Авторы изучили эффекты местного применения 5% крема имиквимода (Алдара) на частоту постэксцизионного рецидивирования 13 келоидных рубцов, иссеченных хирургическим путем, у 12 пациентов [83, 44]. Начиная лечение после операции, 5% крем имиквимода наносили на ночь в течение 8 недель. Пациенты осматривались на 4, 8, 16 и 24 неделях на наличие локальной эритемы, отека, эрозий, изменения пигментации и/или рецидива келоида. Из 11 келоидных рубцов в течение 24 недель рецидивов не наблюдалось (0%). Уровень гиперпигментации составил 63,6%. Два случая появления легкого раздражения и поверхностных эрозий наблюдались после временного прекращения применения имиквимода. Оба пациента завершили 8-недельный курс местной терапии и прошли окончательную оценку через 24 недели. На 24-й неделе частота рецидивов иссеченных келоидных рубцов с послеоперационным лечением 5% кремом имиквимода была ниже, чем частота рецидивов, описанная ранее в литературе.
Лазерная терапия
Аблативные лазеры
Лазер на диоксиде углерода, аргоновый лазер и Nd: YAGлазер (1064 нм)
Абляция келоидных и гипертрофических рубцов с использованием углекислотного лазера (10600 нм) способствует иссечению и прижиганию пораженного участка кожи, что создает сухие хирургические условия работы с относительно минимальной травмой окружающей ткани. При использовании лазер на диоксиде углерода в качестве единственного метода лечения частота рецидивирования составляла 39-92%, а когда лазер на диоксиде углерода комбинировали с послеоперационным введением стероидов, частота рецидивирования составляла 25-74%.
Корейское исследование включило 30 пациентов с гипертрофическими рубцами, пролеченных комбинацией 3-х различных терапевтических методик: аблативный карбон-диоксидный лазер с длиной волны 10600-нм (AFL), бромидно-медный лазер (CBL) и внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида. В конце исследования применение метода CBLпривело к достижению лучших результатов в отношении сосудистого рисунка и пигментации. Методы AFLи AFLв комбинации с TACбыли особенно эффективны в отношении толщины и пластичности рубца. AFLприводил к сглаживанию эпидермиса за счет ремоделирования коллагена. CBLплюс TACне приводили к усилению сосудистого рисунка и пигментации предположительно из-за того, что метод CBLможет компенсировать эритему после применения TAC. В заключение отметим, что сочетание CBL, AFLи внутриочагового введения TACможет обеспечить новый вариант лечения гипертрофических рубцов [84].
Эрбий: иттрий-алюминиевый гранатовый лазер (Er: YAG)
Применение Er:YAGлазера в лечении 21 келоидного рубца привело к уменьшению покраснения на 51,3%, высоты рубца на 50%, а плотности келоида на 48,9%. О частоте возникновения рецидивов при этом не сообщается [85].
Подобно лазерам на диоксиде углерода, аргоновый лазер с длиной волны 488-нм вызывает сокращение коллагена посредством генерации избыточного локализованного тепла. Аргоновый лазер продемонстрировал уровень возникновения рецидивов 45-93%.
Неаблативные лазеры
Импульсный лазер на красителях (585 нм)
Фотодинамическая лазеротерапия с длиной волны 585-нм обеспечивает фототермолиз, что приводит к тромбозу микрососудов. Начиная с 1980-х годов авторы отмечали, что после применения фотодинамической лазеротерапии с длиной волны 585 нм рубцы стали менее эритематозными, более пластичными и менее гипертрофичными. Полученные результаты были подтверждены с помощью объективных методов измерения эритемы по показаниям отражательной спектрометрии, высоте рубца и данным измерения пластичности. Из-за своей эффективности, безопасности и относительно низкой стоимости применение фотодинамической лазеротерапии остается методом выбора лазерного лечения гипертрофических рубцов. Множество публикаций сообщают о роли фотодинамической лазеротерапии с длиной волны 585-нм для лечения келоидных и гипертрофических рубцов.
В рандомизированном клиническом исследовании, проведенном Manuskiattiи соавт., сообщали о лечении 10 келоидных или гипертрофических рубцов после срединной стернотомии с помощью фотодинамической лазеротерапии с длиной волны 585 нм с плотностью потока 3, 5 и 7 Дж/см2, а один сегмент был оставлен без лечения в качестве контроля [20]. Применение данного метода лечения показало стабильно лучшие результаты в группах лечения по сравнению с контрольной группой. Лучшие результаты достигались при меньшей плотности потока частиц, имеющих более быстрое начало преимуществ и лучшее разрешающее действие в отношении эритемы, папул и высоты рубца. Несколько сеансов лечения привели к достижению большего клинического улучшения.
Alsterпровел лечение 44 двусторонних, симметричных, гипертрофических рубцов после редукции грудных желез при помощи фотодинамической лазеротерапии с длиной волны 585-нм и плотностью потока частиц лазера 4,5-5,5 Дж/см2 в виде одиночного метода лечения или в комбинации с внутриочаговым введением ТАС в дозе 10-20 мг/мл, инъецируемой сразу после лазеротерапии [86]. Во всех рубцах отмечалось клиническое улучшение. Средняя оценка пластичности поражения снизилась на 50% после 2-х сеансов лечения в обеих группах. Сопутствующее использование TACснижает симптоматику поражения до 70% по сравнению с применением только фотодинамической лазеротерапии (50%).
В проспективном рандомизированном клиническом исследовании Nouriи соавт. провели лечение 11 пациентов с 12 послеоперационными рубцами с помощью фотодинамической лазеротерапии с длиной волны 585-нм при плотности потока частиц 3,5 Дж/см2 и сравнивали результаты с отсутствием лечения [87]. Общая средняя оценка улучшения после одного сеанса терапии превосходила таковую для участников контрольный группы (P= 0,0002). Сосудистый рисунок улучшился на 54% на пролеченный участках по сравнению с 8% на контрольных участках (Р = 0,002). В общей сложности на 38% участках поражений восстановился нормальный сосудистый рисунок по сравнению с 0% в контрольных участках. Пластичность поражения улучшилась на 64% по сравнению с 1%, соответственно (р = 0,002). В общей сложности 62% участков кожи вновь приобрели нормальную пластичность по сравнению с 0% в контрольных участках. Внешняя оценка поражения также значительно улучшилась в пролеченных участках, по сравнению с контрольными (7,3 против 5,2; P= 0,016).
В противоположность этому, Wittenbergи соавт. в проспективном односторонне ослепленном рандомизированном контролируемом исследовании выявили общее снижение кровотока (P= 0,001), объема (P= 0,02) и зуда (P= 0,005) с течением времени после 4-х месячного периода наблюдения на фоне прекращения лечения, однако какой-либо разницы между лечебной и контрольной группами после лечения гипертрофических рубцов с помощью фотодинамической лазеротерапии при длине волны 585 нм методом ламповой PDLс плотностью потока частиц 6,5-8 Дж/см2 или повязок силиконового геля, отмечено не было [88].
