Использование методов лазерной терапии в лечении угревых рубцов - Статьи - Профессиональная косметика и материалы для эстетической медицины

Авторы: Д-рTiffany Kwok, Д-р Jaggi Rao, член Королевской коллегией врачей и хирургов Канады

Источник: Skin Therapy Letter. 2012;17(2):4-6.
Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.

Угревые рубцы зачастую представляют собой весьма распространенную проблему. Для того, чтобы улучшить цвет кожи и ее текстуру при наличии угревых рубцов применяются различные виды лазерного лечения. В статье приводится обзор надлежащего использования и побочные эффекты лазерной терапии угревых рубцов.

Рубцевание, возникающее из-за воспаления угревой сыпи, вызывает очень большой дискомфорт у пациента и плохо поддается лечению. Основной автор статьи использует классификацию угревых рубцов на основе их цвета и текстуры [1]. Поэтому, чтобы улучшить видимое качество кожи, необходимо проводить коррекцию как цвета, так и текстуры рубца. Для улучшения внешнего вида угревых рубцов можно использовать местное лечение, а также физические и хирургические методы лечения и различные облегченные формы терапии угревых рубцов как по отдельности, так и в комбинации друг с другом. Эта статья посвящена использованию лазерного лечения для улучшения внешнего вида угревых рубцов, измененных по цвету и текстуре.

Таблица 1. Классификация угревых рубцов [1]

Свойство угревого рубца	Тип/характеристика рубца
Цвет	• Обычного цвета/цвета кожи • Красный • Коричневый • Белый
Текстура	• Обычная текстура кожи • Возвышается над кожей · Гипертрофический · Келоидный • Запавший/ атрофический рубец · Сколотый рубец · Коробчатый рубец · Закругленный рубец

Возможности лазерной терапии для коррекции цвета кожи

Красные рубцы

Эритема появляется в результате видимого расширения капилляров, расположенных под поверхностью кожи. Интенсивность эритемы зависит от плотности, диаметра и глубины кровеносных сосудов. К лазерам и другим источникам световой энергии, которые используются для уменьшения эритемы, возникшей на фоне угревых рубцов, относятся импульсные лазеры на красителях (PDL), калий-титанил-фосфатные (КТФ) лазеры, лазеры интенсивного импульсного света (IPL), а также лазеры на основе неодим-иттрий-алюминиевых гранатов (Nd:YAG). Предлагаемые параметры использования лазерных установок приведены в таблице. Количество процедур может варьироваться в зависимости от нескольких факторов, включая реакции пациента после каждого сеанса лазерной терапии, используемой лазерной технологии и параметров лечения.

Таблица 2. Лазерные процедуры, применяемые в лечении красных рубцов

Тип лазера	Длина волны	Длительность импульса	Размер пятна	Плотность потока
Импульсный лазер на красителях (PDL)	585 нм 595 нм	< 3 мс	> 6 Дж/см²	7-10 мм
КТФ (Nd:YAG с удвоением частоты)	532 нм	20-30 мс	6-9 Дж/см²	4-5 мм
IPL	Несколько волн: примерно 500-1200 нм общие фильтры 560-650 нм	2.4-4.0 мс	15-30 Дж/см²	Различается в зависимости от используемой системы
Nd:YAG (время импульса в микросекундах)	1064 нм	0.3 мс	14 Дж/см²	5 мм

Импульсный лазер на красителях является золотым стандартом для лечения эритемы при угревых рубцах [2]. Этот лазер имеет длину волны равную 585 нм или 595 нм, которая воздействует на оксигемоглобин эритроцитов путем аппроксимации основного пика поглощения гемоглобина в 577 нм. Лечение может быть безопасно выполнено у пациентов с любым типом кожи, а также в местах роста волос без риска уничтожения волосяных фолликулов. Переносимость лазерного лечения можно улучшить при помощи параллельного динамического охлаждения кожи путем применения криогеннового спрея. После процедуры возникает геморрагическая сыпь из-за пропотевания красных кровяных клеток крови, что указывает на произошедшую фотокоагуляцию сосудов. Она появляется как конечный показатель клинического лечения, продолжается максимум 7-10 дней и, как правило, проходит самостоятельно без осложнений.

КТФ лазер, либо Nd:YAG-лазер с удвоенной частотой имеют выходную длину волны 532 нм, ориентированную на первый пик кривой поглощения оксигемоглобина. Глубина проникновения КТФ-лазера ограничивается сосочковым слоем дермы и непригодна для более глубоких сосудов. КТФ лазеры обычно вызывают лишь легкую геморрагическую сыпь и минимальную поствоспалительную гиперпигментацию у пациентов с любым типом кожи.

IPL системы излучают некогерентный свет (приблизительно 500-1200 нм), источником которого служит лампа внутри устройства, который затем фильтруют до получения излучения с длинами волн более узких диапазонов, которые имитируют монохроматического природу истинного лазерного света. К преимуществам IPL систем относится возможность получения световых пятен более крупного размера, а также более широкого спектра длительности импульса и плотности излучаемой энергии, что позволяет проводить лечение на большей глубине и с более высокой скоростью, что позволяет охватывать большую площадь обрабатываемой поверхности, и одновременно проводить лечение нескольких патологических очагов. Однако, к особенностям данной терапии относятся не очень хорошие результаты лечения одиночных угревых рубцов из-за конкурентного поглощения излучения сразу несколькими измененными тканями. Таким образом, после применения этого типа лазерной терапии у пациентов с темными типами кожи может остаться поствоспалительная гиперпигментация [3].

Nd:YAG лазеры могут использоваться для лечения эритемы при наличии рубцов с расширением кровеносных сосудов в глубоких слоях дермы. Применение новых Nd:YAG лазеров при измененных поверхностных сосудах кожи может оказаться полезным из-за короткой длительности импульса, низкой плотности энергии и быстрой повторной импульсации.

Коричневые рубцы

Гиперпигментация угревых рубцов является распространенным явлением, особенно у пациентов с темными типами кожи. К лазерам, используемым для лечения гиперпигментированных рубцов, относятся IPL системы, лазеры с модуляцией добротности, микросекундные импульсные Nd:YAG лазеры, а также лазеры на основе эрбий-иттрий-алюминиевых гранатов (Er:YAG) и иттрий-скандий-галлиевых гранатов (YSGG), которые способны к конфлюэнтной фракционной абляции. Предлагаемые параметры лазеров представлены в таблице ниже. Для дальнейшего уменьшения контраста между рубцом и окружающей кожей рекомендуется одновременное применение отбеливающих и солнцезащитных кремов, а также избегание длительного нахождения на солнце.

Таблица 3. Лазерные процедуры, применяемые в лечении коричневых рубцов

Тип лазера	Длина волны	Длительность импульса	Плотность потока	Размер пятна
Импульсный лазер на красителях (PDL)	> 640 нм	4,0 - 6,0 мс	10-25 Дж/см²	Различается в зависимости от используемой системы
Лазеры с модуляцией добротности	Руби: 694 нм Александрит: 755 нм Nd: YAG: 1064 нм	наносекунды	1-6 Дж/см²	3-6 мм
Nd:YAG (время импульса в микросекундах)	1064 нм	0,63 мс	14 Дж/см²	5 мм
Er:YAG (способны к фракционной абляции и имеют конфлюэнтный поток волн)	2940 нм	Различается в зависимости от используемой системы	Различается в зависимости от используемой системы	Различается в зависимости от используемой системы
YSGG	2790 нм	Различается в зависимости от используемой системы	Различается в зависимости от используемой системы	Различается в зависимости от используемой системы

IPL системы можно использовать для лечения нескольких заболеваний кожи, в том числе поверхностной пигментации благодаря их способности изменять длину волны на выходе, длительность импульса и плотность излучаемой энергии [3]. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы защитить эпидермис от перегревания, так как это может привести к выделению пигмента и дальнейшей гиперпигментации. Обычно применяется параллельное охлаждение ткани (поглощение тепла из эпидермиса во время светового импульса) при использовании наконечника с сапфировым кристаллом, благодаря которому происходит охлаждение поверхности кожи приблизительно до температуры 5 °С.

Лазеры с модуляцией добротности (Q-switched) имеют уникальное свойство генерировать чрезвычайно короткие по длительности импульсы, что позволяет этим устройствам воздействовать на очень маленькие пигментные клетки, такие как меланоциты и их составляющие. При этом конкуренция со стороны кривой поглощения гемоглобина остается минимальной. Q-switched лазеры, т.е., лазеры на основе рубина (694 нм), александрита (755 нм) и Nd:YAG (1064 нм), хорошо зарекомендовали себя при лечении пигментации кожи [4]. Конечным результатом лечения является образование мягкой поверхностной корки. Для достижения эффекта снижения пигмента необходимо соблюдать осторожность и использовать самую низкую возможную энергию, поскольку избыток энергии может привести к кровотечению, точечному разрыву клеток, образованию рубцов и повышенной пигментации.

Nd:YAG лазер (1064 нм) с микросекундным импульсом имеет целенаправленное действие на пигмент меланин и мелкие кровеносные сосуды, что направлено на уменьшение эритемы и стимуляцию синтеза коллагена без повреждения окружающих тканей. Этот лазер может быть использован у пациентов с любым типом кожи [5].

Конфлюэнтное лазерное лечение основано на том, что световая волна, генерируемая лазером, падает на всю поверхность кожи в данной области, в то время как при использовании фракционной лазерной терапии создаются микроскопические термальные раны, а соседние с ними ткани остаются неизмененными [6]. Конфлюэнтный абляционные лазеры, такие как Er:.YAG (2940 нм) и YSGG (2790 нм) лазеры имеют огромную способность абсорбировать воду, приводя к испарению с тканевой поверхности и минимально возможному коллатеральному нагреванию, таким образом ограничивая повреждение окружающих тканей. Также применение лазеров этого типа снижает риск дальнейшей гиперпигментации [7].Эти лазеры удаляют слой эпидермиса толщиной около 30 микрометров, вызывая его отшелушивание, в результате улучшая состояние кожи при поверхностной гиперпигментации. При использовании любого органосохраняющего лазера у пациентов с темным цветом кожи вначале обязательно необходимо воздействовать лазером на небольшой участок кожи. Это так называемое тестовое применение лазера.

Фракционные абляционные лазеры Er:. YAG и YSGG генерируют световую энергию с высокой пиковой мощностью для создания каналов в тканях кожи [6]. Эти каналы подвергаются физической абляции, оставляя истинные воздушные каналы, которые позволяют удалять окружающий пигмент трансэпидермально.

Белые рубцы

Ультрафиолетовое (УФ) излучение стимулирует меланогенез в тех местах кожи, где сохранены меланоциты. УФ-свет может стимулировать миграцию меланина, продуцируемого в клетках, в те участки кожи, где имеется дефицит меланоцитов, приводя к увеличению в них пигмента [1]. Эксимерные (excited dimer) лазеры излучают световые волны, длина которых находится в ультрафиолетовом диапазоне (308 нм), обеспечивая концентрированную стимуляцию меланина в белых рубцах.

Фракционные абляционные лазеры (Er: YAG, YSGG, а также лазеры на двуокиси углерода) создают воздушные каналы, которые в конечном счете сокращаются, уменьшая площадь поверхности белых рубцов и делая их меньше в диаметре [7].

Возможности лазерной терапии для коррекции текстуры кожи

Гипертрофированные рубцы

Когда оценивается гипертрофироваенный рубец, который также имеет дефект цвета, вначале предпочтительнее заняться коррекцией его текстуры, а затем перейти к восстановлению цвета, потому что как сосудисто-таргетинговые, так и пигментно-таргетинговые лазеры обеспечивают оптимальное проникновение через плоские рубцы мягкой консистенции [1]. Для достижения смягчения и уплощения гипертрофированных рубцов рекомендуется изолированное местное применение кортикостероидов или сочетание введения кортикостероидов в патологический очаг при одновременном использовании лазерной терапии.

Фракционные абляционные лазеры (Er: YAG, YSGG, а также лазеры на двуокиси углерода) могут способствовать смягчению гипертрофированных рубцов путем абляции каналов конденсированного коллагена, что способствует увеличению толщины рубца и его плотности [7]. При использовании фракционных абляционных и неабляционных лазеров для смягчения гипертрофированных рубцов, это необходимо делать с осторожностью, поскольку вызванное ими термическое повреждение окружающих тканей оказывает профибротический эффект, приводя к дальнейшему уплотнению и затвердеванию рубцовой ткани. С другой стороны, фракционное абляционное лазерное лечение может улучшить местное проникновение лекарственного препарата, создавая условия для трансэпидермального доступа лекарственного средства через аблативные каналы, созданные лазером [8].

В результате применения конфлюэнтного абляционного лазерного лечения (при помощи лазеров Er: YAG, YSGG, а также лазеры на двуокиси углерода) происходит уменьшение размера и толщины рубца, а также уменьшение частоты возникновения рецидивов после хирургического удаления, при условии, что лазерная терапия в области удаленной ткани выполняется немедленно после хирургического удаления рубца [9]. Воздействие повторных импульсов на область удаленной ткани способствуют быстрому гемостазу и образованию тонкого струпа. В течение первых 3 дней после лазерного лечения необходимо применять вязкий увлажнитель (например, вазелин) под давящей повязкой, с последующей заменой его на невязкий увлажнитель до тех пор, пока кожа не ре-эпителизируется. Считается, что для предотвращения прогрессирования фиброза при первых признаках формирования рецидива рубца необходимо применять местные кортикостероиды или имиквимод.

Атрофические рубцы

Вдавленные (сколотые и коробчатые) рубцы. Целью лечения при наличии сколотых и коробчатых рубцов является уменьшение края между рубцовым углублением и окружающей нормальной кожей, а также стимуляция синтеза коллагена в атрофированном участке кожи.

Шлифовка атрофических шрамов лица при помощи конфлюэнтного абляционного Er:YAG лазера, YSGG лазера, а также лазера на углекислом газе вызывает термическое повреждение эпидермиса и части дермы в результате испарения, травму коллагена и реэпителизацию. В частности, Er:YAG лазеры обладают высокой селективностью в отношении воды, поэтому приводят к максимальному испарению из тканей и снижению остаточного термического повреждения. Эти устройства уменьшают образование эритемы после лечения, являются безопасными при использовании у пациентов с темными типами кожи и предпочтительными для поверхностных атрофических рубцов из-за сокращения времени восстановления. Гиперпродукция дермальных фиброзных элементов из-за увеличения поверхности коллатерального термического нагрева усиливается при использовании YSGG лазеров и лазеров на основе углекислого газа, делая их предпочтительными для использования при наличии более глубоких шрамов. Обычно при использовании лазера на углекислом газе требуется однократная абляция с энергией 300 мДж, при использовании YSGG лазера абляцию требуется проводить 1-2 раза с энергией 3,5 Дж/см2 и 2-3 раза при использовании Er:YAG лазера с энергией 5 Дж/см2.. Глубокая очистка с помощью Er:YAG лазера обычно приводит к кровотечению из-за ограниченного воздействия фотокоагуляции на кровеносные сосуды.

Конфлюэнтное неаблятивное лазерное лечение, например, с помощью PDL, IPL систем а также Nd:AG лазеров с модуляцией добротности и коротким импульсом, а также различных лазеров, работающих в околоинфракрасном диапазоне (например, с длиной волны 1320 нм, 1440 нм, 1450 нм, 1540 нм и 1550 нм) позволяет воздействовать на воду в более глубоких участках дермы более эффективно, тем самым создавая объемное нагревание, что в большей степени стимулирует образование коллагена. Данное субдермальное лечение может быть болезненным и часто требует общей анестезии.

Фракционная абляционная лазерная шлифовка кожи направлена на создание микроскопических термических каналов в коже, в результате чего происходит ее подтяжка и выравнивание посредством абляции и реэпителизации, а также выравнивание глубоких атрофических рубцов из-за ремоделирования коллагена [11]. Абляционная фракционная шлифовка кожи – более чувствительная процедура по сравнению с конфлюэнтной шлифовкой и может быть безопаснее у пациентов с темными типами кожи, однако, прежде чем начинать лазерную шлифовку кожи у этих пациентов, необходимо выполнить пробное тестовое воздействие лазерным пучком. Лечение при помощи Er:. YAG лазеров предпочтительнее при наличии сколотых и коробчатых рубцов небольших диаметров, а также при дефектах большего диаметра у пациентов с темными типами кожи. Как фракционный YSGG лазер, так и фракционный лазер на углекислом газе оказывают хороший эффект при небольших атрофических рубцах у лиц со светлым типом кожи [1].

Неаблятивные фракционные восстанавливающие лазеры генерируют волну в середине инфракрасного диапазона и включают лазеры с длиной волны 1440 нм, 1450 нм, 1540 нм и 1550 нм. Неаблятивные лазеры создают зоны микротермического повреждения кожи, при этом потеря трудоспособности при их применении занимает минимальное время. Однако, сам процесс лазерной обработки может быть болезненным и требовать приема анальгетиков.

Вдавленные закругленные рубцы. При наличии закругленных угревых рубцов успех лечения зависит от прочности связи кожи с основанием рубца. Если рубец прочно сращен с кожей по своему контуру, перед началом применения других методов лечения целесообразно выполнять хирургические надрезы, чтобы ослабить поверхностное сращение кожи с рубцом [12]. Перед выполнением фракционной абляционной или неабляционной лазерной шлифовки кожи во избежание разрушения введенных филеров, следует проявлять осторожность и выждать 2 недели после манипуляции.

Как конфлюэнтное, так и фракционное неабляционное и абляционное лазерное лечение могут использоваться для лечения закругленных рубцов. Важно знать, что лазерная энергия должна проникать в более глубокие слои кожи, чтобы стимулировать ремоделирование коллагена и ослаблять образование спаек.

Вывод

Применение лазеров в лечении угревых рубцов является большим достижением современной медицины, так как они могут изменять их цвет и текстуру. Очень важно понимать как патофизиологию возникновения этих дефектов кожи, так и различные способы лазерной терапии и клинические эффекты каждого лазера. Правильная оценка клинической ситуации позволяет выбрать наиболее подходящее устройство и технику лечения в целях оптимизации результатов для данного пациента.

Список использованной литературы:

1. Rao J. Treatment of acne scarring. Facial Plast Surg Clin North Am 2011 May; 19(2):275–91.

2. Alster TS, McMeekin TO. Improvement of facial acne scars by the 585 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser. J Am Acad Dermatol 1996 Jul;35(1):79–81.

3. Ho SG, Chan HH. The Asian dermatologic patient: review of common pigmentary disorders and cutaneous diseases. Am J Clin Dermatol 2009; 10(3):153–68.

4. Kim S, Cho KH. Treatment of facial postinflammatory hyperpigmentation with facial acne in Asian patients using a Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser. Dermatol Surg 2010 Sep;36(9):1374–80.

5. Min SU, Choi YS, Lee DH, et al. Comparison of a long-pulse Nd:YAG laser and a combined 585/1,064-nm laser for the treatment of acne scars: a randomized split-face clinical study. Dermatol Surg 2009 Nov;35(11):1720–7.

6. Tierney EP, Hanke CW. Review of the literature: Treatment of dyspigmentation with fractionated resurfacing. Dermatol Surg 2010 Oct;36(10):1499–508.

7. Ross EV, Swann M, Soon S, et al. Full-face treatments with the 2790-nm erbium:YSGG laser system. J Drugs Dermatol 2009 Mar;8(3):248–52.

8. Haedersdal M, Sakamoto FH, Farinelli WA, et al. Fractional CO(2) laserassisted drug delivery. Lasers Surg Med 2010 Feb;42(2):113–22.

9. Morosolli AR, De Oliveira Moura Cardoso G, Murilo-Santos L, et al. Surgical treatment of earlobe keloid with CO2 laser radiation: case report and clinical standpoints. J Cosmet Laser Ther 2008 Dec;10(4):226–30.

10. Bhatia AC, Dover JS, Arndt KA, et al. Patient satisfaction and reported longterm therapeutic efficacy associated with 1,320 nm Nd:YAG laser treatment of acne scarring and photoaging. Dermatol Surg 2006 Mar;32(3):346–52.

11. Hedelund L, Moreau KE, Beyer DM, et al. Fractional nonablative 1,540-nm laser resurfacing of atrophic acne scars. A randomized controlled trial with blinded response evaluation. Lasers Med Sci 2010 Sep;25(5):749–54.

12. Alam M, Omura N, Kaminer MS. Subcision for acne scarring: technique and outcomes in 40 patients. Dermatol Surg 2005 Mar;31(3):310–7.