Больше не стоит использовать антибиотикотерапию для лечения акне. Дискуссионное предложение

Проведение антибиотикотерапии, особенно длительной, де факто стало стандартом лечения акне (и розацеа). Тем не менее, мир сейчас переживает кризис в области здравоохранения, связанный с широко распространенной проблемой устойчивости бактерий к антибиотикам. Авторы предоставляют современные доказательства того, что дерматологи должны радикально пересмотреть свои взгляды в отношении отхода от стандартной процедуры лечения акне в сторону уменьшения или полного прекращения регулярного приема антибиотиков при акне.

 

 

В начале 20-го века инфекция была основной причиной смертности во всем мире и концепция антибиотикотерапии занимала умы многих ученых того времени. Современная медицина добилась значительных достижений с момента открытия Александром Флемингом пенициллина в 1928 году. Повышение осведомленности общественности о здоровье, широкая доступность и использование иммунизации, лучшая санитарно-гигиеническая практика и обширное использование множества антибиотиков привело к тому, что в 21 веке смертность от инфекций вышла на четвертое место. Антибиотики являются мощными препаратами, которые могут ограничивать рост и приводить к гибели бактерий. Однако одновременно с широким использованием антибиотиков возникла новая очень серьезная проблема, связанная с развитием устойчивости к антибиотикам. Действительно, антибиотикорезистентность стала серьезной проблемой общественного здравоохранения в современной медицине. Резистентные к лекарствам организмы часто требуют применения антибиотиков второго или даже третьего поколения, которые являются более дорогостоящими, обладают менее благоприятными профилями побочных эффектов и могут быть недоступны во многих странах мира. С уменьшением числа новых антибиотиков, поступающих на медицинский рынок, проблема антибиотикорезистентности усугубляется. В дерматологии длительное применение антибиотиков для лечения акне стало обычным стандартом лечения. В свете появившейся угрозы общественному здравоохранению в виде устойчивости к антибиотикам, возможно ли дерматологам уменьшить свою зависимость от таких препаратов и сознательно отойти от использования антибиотиков в пользу других методов лечения акне?

 

 

Многочисленные сообщения недавнего времени свидетельствуют о том, что все большее число инфекций стали плохо излечимы в связи с проблемой антибиотикорезистентности. Одним из примеров является хорошо известные штаммы метициллин-устойчивого золотистого стафилококка (MRSA). Несмотря на то, что MRSA в первую очередь, вызывает инфекции кожи и мягких тканей, в частности, фурункулы, он способен вызывать и опасные для жизни заболевания, к которым относится пневмония, менингит, остеомиелит, эндокардит и синдром токсического шока. [1]  Для долгосрочной терапии акне вульгарис назначают многие пероральные препараты первого ряда, подавляющие внебольничные штаммы MRSA (клиндамицин, триметоприм-сульфаметоксазол и доксициклин). [1]  Таким образом, лечения акне такими антибиотиками может теоретически вызвать стафилококковую резистентность против этих препаратов первого ряда, [1] - что ставит под угрозу здоровье как пациентов, так и общества в целом.

 

Несмотря на широкую распространенность и актуальность для дерматологии, MRSA не является единственным возбудителем, вызывающим беспокойство. Патогены под названием "ESKAPE" - Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и некоторые виды Enterobacter в настоящее время вызывают большинство внутрибольничных инфекций в США и часто "ускользают" от используемой антибиотикотерапии. [2]  Ванкомицин-устойчивые штаммы Enterococcus, MRSA, карбапенем-устойчивая Klebsiella,  Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), МЛУ штаммы Pseudomonas и расширенный спектр β-лактамаз-продуцирующих энтеробактерий приобретают роль значительных патогенов во всем мире. [2]  При ограниченных терапевтических возможностях растет смертность от этих бактерий. Случаи сепсиса и смерти от вторичных пневмоний, вызванных клебсиеллами, продуцирующими карбапенемазы или случай с Марианной Бриди да Коста, бразильской моделью, которой сделали несколько пластических операций, после чего она ампутацию нескольких конечностей, но в конечном итоге умерла от вторичного уросепсиса, вызванного Pseudomonas с множественной лекарственной устойчивостью, что иллюстрируют действительно опасную природу эти организмов. [3-5]   Помимо выше названных микробов, появились резистентные штаммы туберкулеза (ТБ), гонореи и чумы. Сообщения о распространении в Индии лекарственно-устойчивого туберкулеза вызывают тревогу. Пациенты часто обращаются за медицинской помощью к частнопрактикующим врачам, которые необоснованно назначают антибиотики, что только усиливает их резистентность и риск превращения микобактерий с МЛУ в микобактерии с тотальной лекарственной или расширенной лекарственной устойчивостью. [6] Расширение спектра цефалоспорин –устойчивых штаммов Neisseria gonorrhea H041 и F89, изолированных в Японии и Франции, соответственно, может вскоре стать причиной действительно неизлечимой гонореи с глобальным распространением. [7,8] Плазмид IP1202 у Yersinia Pestis с множественной лекарственной устойчивостью обусловливает высокий уровень резистентности к стрептомицину, тетрациклину, хлорамфениколу и сульфаниламидным препаратам, рекомендуемым для профилактики и терапии чумы. [9]  Эти  и другие суперинфекции представляют значительную угрозу общественному здравоохранению и биозащите населения, которые вытекают из беспорядочного, ненадлежащего, иррационального и расточительного использования антибиотиков. Любой медицинский работник, который сомневается в возникновении глобальной угрозы, создаваемой новыми тенденциями в свете появления антибиотикорезистентности, может пересмотреть собранные данные и материалы, полученные от Всемирной организации здравоохранения в связи со Всемирным днем здоровья в 2011г., которые доступны на следующей интернет-странице:   http://www.who.int/world-health-day/2011/en/index.html

 

 

Гены приобретают резистентность к антибиотикам посредством четырех основных механизмов - спонтанных мутаций, коньюгации (передача плазмиды), трансформации (передача свободной ДНК) или трансдукции (передача через вирусы). Распространение может быть вертикальным (т.е. от старого поколения к новому в рамках того же вида) или горизонтальным (т.е. у разных видов или даже родов). При длительном или ненадлежащем использовании антибиотиков, антибиотикорезистентные  штаммы микроорганизмов селективно выживают в сравнении с не-резистентными штаммами, что приводит к доминированию первых в микро-среде.

 

Генетические элементы придают бактериям определенное число способов резистентности. Некоторые гены кодируют ферменты, которые изменяют или разрушают антибиотик. Другие активируют или изменяют мишень ферментов или метаболический процесс, который разрушает антибиотик. Это приводит к тому, что антибиотики не могут распознать бактерии. Другие генетические элементы уменьшают проницаемость защитных барьеров микроорганизма для антибиотика (снижают его поступление в клетку) или кодируют белковые насосы, которые участвуют в элиминации антибиотика после его всасывания.

 

 

Существуют четыре основных фактора, способствующие развитию бактериальной антибиотикорезистентности: фармацевтическая промышленность, сельское хозяйство и животноводческая промышленность, пациенты и медработники. В связи с ростом устойчивости к антибиотикам для лечения высоковирулентных патогенных микроорганизмов должны разрабатываться новые лекарственные средства, однако количество новых антибактериальных препаратов, получающих одобрение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США, резко сократилось. Количество системных антибактериальных препаратов, одобренных FDA с 1983 по февраль 2007 года, сократилось на 75%. Поразительно, но затраты на разработку новых лекарственных препаратов тормозит фармацевтический инвестиционный бизнес. Затраты на развитие одного системного препарата может варьировать в пределах $3,7-$11,8 млрд. долларов, включающих, в том числе, годы фундаментальных клинических исследований, доклинические и клинические испытания. [10]  Значительное снижение внедрения новых антибиотиков протекает параллельно с большим снижением открытий в области борьбы с инфекционными осложнениями и разработкой лекарственных средств. Из 13 мировых фармацевтических лидеров только у 5 есть программы разработок антибактериальных препаратов, тогда как количество исследований антибактериальных препаратов  фазы 2 или 3 остается удручающе низким. [2]
 

Сельское хозяйство и животноводческая промышленность обычно используют профилактическое назначение антибиотиков в животноводстве и для обработки фруктов. Использование антибактериальных соединений в таких условиях приводит к постоянному селективному давлению на выживание резистентных штаммов и способствует развитию глобальной резистентности. [11]
 

Пациенты и медики также способствуют усугублению проблемы. Пациенты часто хранят неиспользованные антибиотики и делятся ими с друзьями, родственниками, соседями и коллегами, или используют их не по назначению, таким образом, расширяя резервуар микробной устойчивости. Нередко медицинские работники назначают антибиотики, когда для них нет показаний, используют неправильную дозу или длительность лечения, часто применяют антибиотики для лечения хронических заболеваний в течение длительного периода времени. Все эти методы могут повысить риск возникновения резистентных штаммов микроорганизмов.
 

В дерматологии при наличии у пациентов акне и розацеа регулярно назначаются антибиотики. Антибиотики назначают в течение длительных периодов времени, особенно при лечении акне и розацеа, часто больше 6 месяцев. Антибиотиками лечат и многие неинфекционные заболевания, такие как болезнь Хейли-Хейли, отрубевидный лишай, розовый лишай, хронический отрубевидный лишай, гидраденит и синдром Гужеро Карто. Несмотря на то, что по всеобщему признанию дерматологи могут влиять на многие факторы, вызывающие воспаление, большую роль они играют в распространении резистентности к противомикробным препаратам.

 

 

Достижение успеха в снижении резистентности к противомикробным препаратам требует комплексного и многогранного подхода, в том числе повышенного наблюдения за микроорганизмами, более разумного использования противомикробных препаратов в медицине, сельском хозяйстве и животноводстве; проведения научных исследований, направленных на изучение микроорганизмов и механизмы развития резистентности; разработку новых антибиотиков и вакцин, также как и быструю санитарную диагностику; и, самое главное, отказ от широкого назначения антибиотиков[12] Последний пункт служит указанием для дерматологов об отказе использования антибиотиков для лечения акне (и розацеа). Это утверждение может показаться гиперболическим и экстремальным. Но в его свете дерматологи должны внимательно рассматривать каждый случай назначения антибиотиков для лечения акне (или розацеа) из-за исходящей угрозы глобального развития резистентности к противомикробным препаратам. Отметим также дополнительные стороны вопросов, имеющие отношение к рассмотрению отказа от назначения антибиотиков в лечении акне.
 

Антибиотикотерапия и побочные эффекты

Антибиотики имеют серьезные побочные эффекты и даже их кратковременное назначение может иметь долгосрочные последствия. Псевдомембранозный колит, появившийся вследствие применения антибиотиков, изменяет микрофлору кишечника и позволяет размножаться Clostridium difficile  и выделять токсины с цитопатическим воздействием на слизистую оболочку толстой кишки, в результате чего может развиться острый перитонит, токсический мегаколон  и перфорация ободочной кишки. [13].  Эти изменения кишечной флоры сохраняются длительное время и не ограничивают лечение пациента. Опыт показывает, что даже 7-дневный курс применения клиндамицина выявляет развитие резистентности кишечной флоры в течение 2 лет после прекращения терапии. [11]
Исследования также показали, что изменения флоры кишечника после использования тетрациклина не ограничиваются только пациентом, а также могут привести к развитию резистентности желудочно-кишечной флоры при близких личных контактах. [1].
 

Разрастание на коже грамотрицательных микробов, таких как кишечная палочка (E.coli), Klebsiella, Proteus или Enterobacter, является еще одним потенциальным побочным эффектом длительной антибактериальной терапии. [14]  В результате этого может наступить развитие грамотрицательного фолликулита, характеризующегося появлением болезненных, дряблых узелков. [14]  Прием тетрациклина может привести к появлению многих побочных эффектов, включая реакции гиперчувствительности, такие как крапивница и DRESS-синдром (лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами); дисхромии кожи, зубов, десен, неба, конъюнктивы или склеры, [15-18]   развитию псевдоопухоли головного мозга и побочному действию на печень, почки и кровь. Хоть этот вопрос и является спорным, существующие литературные данные позволяют предположить, что применение антибиотиков может быть связано с развитием воспалительных заболеваний кишечника, особенно среди лиц с семейной предрасположенностью. [19-21]  Действительно ли гарантирует рутинное применение антибиотиков оптимальное соотношение риска и пользы от их использования, особенно в свете существующих альтернативных методов лечения, которые предлагают подобные результаты без потенциальных побочных эффектов?

 

Широкое распространения резистентности к Propionibacterium Acnes

 

В последние несколько десятилетий Propionibacterium Acnes стала устойчивой к различным антибиотикам, что снижает их эффективность в лечении акне. [1,22] При  изучении местного воздействия перекиси бензоила у 100% пациентов имелась высокая степень резистентности микроорагинизмов к эритромицину до начала лечения, а также наблюдалась резистентность от средней до высокой степени к тетрациклину, доксициклину, миноциклину и клиндамицину. [22]

 

Кроме того, широкое повсеместное распространение резистентности к Propionibacterium Acnes свидетельствует о тщетности перорального лечения антибиотиками. В таких странах, как Мексика, [23] Швеция, [24] Франция, [25] Япония [26] и Сингапур [27]   существует высокий уровень резистентности к таким антибиотикам, как азитромицин, триметоприм - сульфаметоксазол, эритромицин и клиндамицин. Пациенты, у которых имеются резистентные штаммы Propionibacterium Acnes, клинически могут быть рефрактерными к лечению из-за большого количества бактерий, о чем свидетельствует прямое экспериментальное доказательство этого утверждения, недавно обобщенное Пателем и соавторами. [1]

 

Проблемы, усугубляющие общую резистентность

 

Применение антибиотиков для лечения акне может усугубить и без того серьезную общую резистентность к противомикробным препаратам. Исследования показали, что резистентность пиогенных стрептококков, заселяющих ротоглотку, обусловлена применением антибактериальной терапии у пациентов с акне. [28]  Кроме того, проблема резистентных бактерий не ограничивается пациентами, получающими терапию. Контакты с пациентами, страдающими акне и которые получают лечение антибиотиками, демонстрируют значительное увеличение распространенности и плотности резистентных штаммов коагулазонегативных стафилококков (CNS) в сравнении с теми, у кого не было контакта с пациентами, страдающими акне. [29]  Коагулазонегативный стафилококк может горизонтально передавать гены устойчивости коагулазопозитивным стафилококкам, таким как золотистому стафилококку, подчеркивая обеспокоенность  по поводу того, что дерматологи могут вызывать появление резистентности для MRSA. Это подвергает опасности не только пациентов, но и всего населения: чем дольше резистентный коагулазонегативный стафилококк колонизирует кожу, тем больше вероятность распространения резистентности на гены других бактерий [1].

 

Монотерапия перекисью бензоила не уступает антибиотикам

 

Перекись бензоила (BP) применяется с 1930-х годов благодаря своим антибактериальным, кератолитическим и комедолитическим свойствам. [30]   Исследования, проведенные у пациентов с акне легкой и средней степени тяжести, не выявили статистически значимых различий между местным применением 5% перекиси бензоила два раза в день и пероральным приемом доксициклина по 100 мг 4 раза в день или других тетрациклинов, таких как окситетрациклин и миноциклин. [30,31] Применение перекиси бензоила в проведенных исследованиях показало, что оно является наиболее экономически эффективным способом лечения акне. [31]  В исследовании, проведенном Лейденом и др.,  выявлено, что промывание акне 6% перекисью бензоила эффективно уменьшает популяцию тетрациклин-резистентных штаммов Propionibacterium Acnes уже через 1 неделю после применения; величина снижения составила > 1 логарифма через 2 недели применения и ≥ 2 логарифма после 3 недель применения. [22]  С учетом предполагаемого снижения эффективности тетрациклинов из-за существующей резистентности Propionibacterium Acnes, агрессивный режим применения перекиси бензоила может оказаться полезной терапией акне даже у антибиотикорезистентных штаммов Propionibacterium Acnes. [22, 31]

 

Альтернативы антибиотикотерапии

 

Кроме местной монотерапии при помощи перекиси бензоила, есть много доступных альтернативных методов лечения акне, которые являются удобными и эффективными, в том числе, физические и терапевтические методы, такие как свет высокой интенсивности, [32] фотодинамическая терапия, [33] термотерапия; [34] гормональная терапия в виде пероральных контрацептивов, [35]  спиронолактон; [36] субантимикробные дозы доксициклина, при которых используются не антимикробные, а противовоспалительные свойства антибиотика; [37] дапсон; [38] изотретиноин; цинк с никотинамидом или без него [39]  и местное применение отбеливающих средств. Эти средства имеют различные механизмы действия, но, как было выявлено, значительно снижают воспалительные и/или невоспалительные поражения при акне. Несмотря на то, что требуется проведение большего числа экспериментальных и клинических исследований, у большинства пациентов можно проводить успешное лечение акне, применяя эти альтернативные методы и не прибегая к использованию антибиотиков.

 

 

Поскольку бактериальная резистентность к антибиотикам продолжает превращаться в серьезную глобальную угрозу, очень важно, чтобы все врачи пересмотрели свои взгляды на применение антибиотиков, зная о потенциальных вредных последствиях антибиотикотерапии, перечисленных выше. Дерматологи, отказывающиеся от применения антибиотиков для лечения акне (и розацеа), делают первые ответственные шаги в борьбе с серьезной проблемой антибиотикорезистентности. Принимая во внимание многочисленные возможные побочные эффекты антибиотиков, широкое повсеместное распространение резистентности Propionibacterium Acnes; ухудшение проблемы резистентности в целом и доступность перекиси бензоила, наряду с многими другими альтернативными терапевтическими методами, идея о том, что "больше не стоит использовать антибиотикотерапию для лечения акне" не должна показаться неприемлемой для некоторых из наших коллег, а напротив, должна побудить вдумчиво относиться к привычному назначению антибиотиков.

 

Список использованной литературы:

 

1. Patel M, Bowe WP, Heughebaert C, et al. The development of antimicrobial resistance due to the antibiotic treatment of acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol. 2012 Jun;9(6):655–64.

2. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Jan;48(1):1–12.

3. Elemam A, Rahimian J, Mandell W. Infection with panresistant Klebsiella pneumoniae: a report of 2 cases and a brief review of the literature. Clin Infect Dis. 2009 Jul;49(2):271–4.

4. Model dies after amputations. Seattle Times. http://seattletimes.com/html/nationworld/2008667914_wdig25.html. Last updated January 25, 2009. Accessed June 19, 2013.

5. Whiteman H, de Moura H. Brazilian amputee model dead at 20. CNN. www.cnn.com/2009/WORLD/americas/01/24/brazil.amputee.model/index.html. Last updated January 24, 2009. Accessed June 19, 2013.

6. Udwadia ZF, Amale RA, Ajbani KK et al. Totally drug-resistant tuberculosis in India. Clin Infect Dis. 2012 Feb;54(4):579–81.

7. Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Jul;55(7):3538–45.

8. Unemo M, Golparian D, Nicholas R, et al. High-level cefixime- and ceftriaxoneresistant Neisseria gonorrhoeae in France: novel penA mosaic allele in a successful international clone causes treatment failure. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar;56(3):1273–80.

9. Welch TJ, Fricke WF, McDermott PF, et al. Multiple antimicrobial resistance in plague: an emerging public health risk. PLoS One. 2007 Mar;2(3):e309.

10. Herper M. The truly staggering cost of inventing new drugs. Forbes. www.forbes.com/sites/matthewherper/2012/02/10/the-truly-staggering-costof-inventing-new-drugs/. Last updated February 2, 2010. Accessed June 19, 2013.

11. Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, et al. Long-term impacts of antibiotic exposure on the human intestinal microbiota. Microbiology. 2010 Nov;156 (Pt 11):3216–23.

12. Peters NK, Dixon DM, Holland SM, et al. The research agenda of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases for antimicrobial resistance. J Infect Dis. 2008 Apr; 197(8):1087–93.

13. Andréjak, M, Schmit JL, Tondriaux A. The clinical significance of antibioticassociated pseudomembranous colitis in the 1990s. Drug Saf. 1991 Sep-Oct;6(5):339–49

14. Boni R, Nehrhoff B. Treatmeat of gram-negative folliculitis in patients with acne. Am J Clin Dermatol. 2003 Apr;4(4):273–6.

15. Rosen T, Hoffman TJ. Minocycline-induced discoloration of the permanent teeth. J Am Acad Dermatol. 1989 Sep;21(3Pt1):569.

16. Katz J, Barak S, Shemer J, et al. Black tongue associated with minocycline therapy. Arch Dermatol. 1995 May;131(5):620.

17. McAllum P, Slomovic A. Scleral and conjunctival pigmentation following minocycline therapy. Can J Ophthalmol. 2007 Aug;42(4):626–7.

18. Wasel NR, Schloss EH, Lin AN. Minocycline-induced cutaneous pigmentation. J Cut Med Surg. 1998 Oct;3(2):105–8.

19. Kronman MP, Zaoutis TE, Haynes K, et al. Antibiotic exposure and IBD development among children: a population-based cohort study. Pediatrics. 2012 Oct;130(4):e794–803.

20. Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between the use of antibiotics and new diagnoses of Crohn's disease and ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2011 Dec;106(12):2133–42.

21. Margolis DJ, Fanelli M, Hoffstad O, et al. Potential association between the oral tetracycline class of antimicrobials used to treat acne and inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2010 Dec;105(12):2610–16.

22. Leyden JJ, Wortzman M, Baldwin EK. Antibiotic-resistant Propionibacterium acnes suppressed by a benzoyl peroxide cleanser 6%. Cutis. 2008 Dec;82(6): 417–21.

23. González R, Welsh O, Ocampo J, et al. In vitro antimicrobial susceptibility of Propionibacterium acnes isolated from acne patients in northern Mexico. Int J Dermatol. 2010 Sep;49(9):1003–7.

24. Oprica C, Emtestam L, Lapins J, et al. Antibiotic-resistant Propionibacterium acnes on the skin of patients with moderate to severe acne in Stockholm. Anaerobe. 2004 Jun;10(3):155–64.

25. Dumont-Wallon G, Moyse D, Blouin E, et al. Bacterial resistance in French acne patients. Int J Dermatol. 2010 Mar;49(3):283–8.

26. Ishida N, Nakaminami H, Noguchi N, et al. Antimicrobial susceptibilities of Propionibacterium acnes isolated from patients with acne vulgaris. Microbiol Immunol. 2008 Dec;52(12):621–4.

27. Tan HH, Tan AW, Barkham T, et al. Community-based study of acne vulgaris in adolescents in Singapore. Br J Dermatol. 2007 Sep;157(3):547–51.

28. Levy RM, Huang EY, Roling D, et al. Effect of antibiotics on the oropharyngeal flora in patients with acne. Arch Dermatol. 2003 Apr;139(4):467–71.

29. Miller YW, Eady EA, Lacey RW, et al. Sequential antibiotic therapy for acne promotes the carriage of resistant staphylococci on the skin of contacts. J Antimicrob Chemother. 1996 Nov;38(5):829–37.

30. Mareledwane NG. A randomized, open-label, comparative study of oral doxycycline 100 mg vs. 5% topical benzoyl peroxide in the treatment of mild to moderate acne vulgaris. Int J Dermatol. 2006 Dec;45(12):1438–9.

31. Ozolins M, Eady EA, Avery AJ, et al. Comparison of five antimicrobial regimens for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: randomised controlled trial. Lancet. 2004 Dec;364(9452): 2188–95.

32. Hamilton FL, Car J, Lyons C, et al. Laser and other light therapies for the treatment of acne vulgaris: systematic review. Br J Dermatol. 2009 Jun;160(6):1273–85.

33. Sakamoto FH, Lopes JD, Anderson RR. Photodynamic therapy for acne vulgaris: a critical review from basics to clinical practice: part I. Acne vulgaris: when and why consider photodynamic therapy? J Amer Acad Dermatol. 2010 Aug;63(2):183–93.

34. Badgwell Doherty C, Doherty SD, Rosen T. Thermotherapy in dermatologic infections. J Amer Acad Dermatol. 2010 Jun;62(6):909–27.

35. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, et al. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD004425.

36. Saint-Jean M, Ballanger F, Nguyen JM, et al. Importance of spironolactone in the treatment of acne in adult women. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Dec; 25(12):1480–1.

37. Toossi P, Farshchian M, Malekzad F, et al. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne. J Drugs Dermatol. 2008 Dec;7(12): 1149–52.

38. Kaminsky A. Less common methods to treat acne. Dermatology. 2003; 206(1):68–73.

39. James KA, Burkhart CN, Morrell DS. Emerging drugs for acne. Expert Opin Emerg Drugs. 2009 Dec;14(4):649–59.

 

Skin Therapy Letter. 2013; 18 (5) © 2013 SkinCareGuide.com