Контуринг лица с помощью целенаправленного восстановления объема жировых отложений. Часть 1

Источник: Plast Reconstr Surg. 2017;139(3):563-572.

Автор: Wenjin Wang, M.D., Ph.D.; Yun Xie, M.D., Ph.D.; Ru-Lin Huang, M.D., Ph.D.; Jia Zhou, M.D., Ph.D.; Herrler Tanja, M.D., Ph.D.; Peijuan Zhao, M.D., Ph.D.; Chen Cheng, M.D., Ph.D.; Sizheng Zhou, M.D., Ph.D.; Lee L. Q. Pu, M.D., Ph.D.; Qingfeng Li, M.D., Ph.D..

Аннотация и введение

Аннотация

Обоснование: недавние анатомические данные показали, что распределение жира на лице является сложным и изменяется с возрастом. В рамках данного исследования авторы разработали метод трансплантации, основанный на физиологическом распределении и объемных изменениях жировых отложений в различных отделах лица с целью достижения молодого и естественного вида.

Методы: для диссекции жировых компартментов и нейрососудистых структур в области средней поверхности лица использовались лица сорока трупов. Семьдесят восемь пациентов получали лечение по поводу атрофии щеки, используя целенаправленное восстановление объема жировой ткани в средней части лица по авторской методике. Результат оценивали путем двумерной оценки, оценки малярной липоатрофии и опроса удовлетворенности лечением.

Результаты: медиальная и латеральная части глубокого медиального жирового скопления щеки были разделены перегородкой, возникающей из латерального края мышцы, поднимающей угол рта. Угловая вена проходила между глубоким медиальным жировым скоплением щеки и буккальной жировой подушкой в 12 мм от верхней челюсти. Каждому пациенту выполнялась пересадка жировой ткани общим объемом 29,3 мл. 12-месячное наблюдение показало, что среднее увеличение объема составило 27,1 процентов. Привлекательная и приподнятая передняя проекция щек и сглаженная носогубная складка сохранялись через 12 месяцев после процедуры. В общей сложности 95,2% пациентов были удовлетворены результатами лечения.

Выводы. В настоящем исследовании представлена анатомическая и клиническая основа концепции трансплантации жировой ткани на основе различных компартментов. Это позволяет поддерживать объем лицевого жира в физиологическом состоянии. С помощью этой процедуры естественный и молодой контур лица может быть восстановлен с высокой степенью удовлетворенности.

Введение

Потеря объема лица как в костной ткани, так и в мягких тканях, приводит к запустению и птозу кожи, что вызывает появление впалого контура лица, углубление носогубной складки и морщин в середине лица, усталому и измученному внешнему виду [1]. Методика аутологичной трансплантации жира была хорошо принята для омоложения лица как врачами, так и пациентами из-за долговременного эффекта процедуры и хорошего профиля безопасности [2,3]. До сих пор было предложено несколько методов для оптимизации трансплантации жира, таких как структурная трансплантация жиров (техника Колемана), метод 3M3Lи трансплантация наножира [4-7].

В настоящее время благодаря новаторским работам Рохриха и соавт., а также благодаря растущему числу исследований распределения жира на лице мы понимаем, что жировые отложения на лице разбиты на отдельные группы, а не являются однородной непрерывной структурой [8-10]. Несколько слоев жировых отложений, включая как поверхностные, так и глубокие жировые отложения, могут быть найдены в области височной и средней части лица [11,12]. Эти жировые отложения играют определенную роль в определении контура лица и по-разному изменяются во время старения. Поэтому этот момент необходимо учитывать во время контурирования лица путем трансплантации жира, чтобы избежать его утолщения во всех областях и принятия лицом баллонообразной формы [13,14]. Таким образом, для аутологичной трансплантации жира необходимо разработать подходящую технику, которая позволит хирургам восстановить потерю объема, принимая во внимание физиологическое распределение и изменения различных групп жировых отложений во время старения с целью придания лицевой области молодой и естественной формы.

До сих пор в литературе нет консенсуса относительно техники пересадки и места инъекции жировой ткани [15-17]. В этом исследовании мы предлагаем концепцию целенаправленного восстановления объема жировых компартментов щеки, согласно которой жир вводится в соответствии с физиологическими особенностями распределения жира на молодом лице в определенном компартменте.

Материалы и методы

Диссекция лицевого жирового компартмента

Согласно программы Willed Body Института высшего образования Цзяо Тонг при Шанхайском медицинском университете было получено двадцать фиксированных в формальдегиде трупов. В 40 половинах лица из 20 фиксированных формальдегидом трупов были идентифицированы связки и фасции, являющиеся границами поверхностных и глубоких жировых компартментов. Были выделены лицевая артерия и угловая вена и измерено их расстояние до верхней челюсти.

Клинические исследования, проведенные на пациентах. В настоящее исследование были включены 78 здоровых женщин-пациентов, перенесших трансплантацию жировой ткани с января 2010 года по январь 2014 года. Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом. Каждый пациент был полностью информирован о процедуре и цели исследования (см. рисунок «Дополнительное цифровое содержание 1», в котором представлены данные о пациентах и используемой хирургической технике, http://links.lww.com/PRS/C41)

Таблица 1. Демографические данные и последующие данные обо всех пациентах, подвергающихся трансплантации жира

ИМТ, индекс массы тела.

Хирургическая техника. Жир собирали посредством липосакции из передней брюшной стенки или бедра, используя технику тугой инфильтрации (superwet) при помощи канюли диаметра 16G, одетой на шприц объемом 20 мл. Разрез по параоральной комиссуре выполнялся на слизистой оболочке полости рта на 1 до 2 мм рядом с оральной комиссурой, чтобы избежать нежелательного формирования рубцов [см. рисунок, дополнительное цифровое содержание 2, где показан разрез по параоральной комиссуре; разрез выполняется на слизистой оболочке полости рта, на 1-2 мм рядом, а не точно по оральной комиссуре, чтобы избежать нежелательного формирования рубцов; отсюда канюлю помещали под слизистую оболочку полости рта, в мышцу или подкожно, в первую очередь для обеспечения точного размещение жира в разных слоях при последующих процедурах; схематический рисунок указывает место инъекции в области параоральной комиссуры (красная точка), http://links.lww.com/PRS/C42]. Отсюда канюля диаметром 18G, соединенная со шприцем емкостью 1 мл, была точно размещена под слизистой оболочкой полости рта или подкожно, как требуется в последующих процедурах.

Размещение жира в глубоком жировом компартменте: аутологичный жир доставлялся в медиальную часть глубокого медиального жирового компартмента щеки путем продвижения канюли между слизистой оболочкой и круговой мышцей глаза. Корень клыка использовался в качестве костного маркера для приближения к медиальной части глубокого медиального щечного жирового компартмента. Латеральная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента достигалась путем продвижения канюли в том же слое с ориентацией на первый молярный зуб и направлением ее близко к верхней челюсти. Медиальная часть подглазничного жирового компартмента достигалась путем продвижения канюли по этой траектории по линии, соединяющей первый моляр и латеральный лимб ипсилатеральной роговицы. Особое внимание уделялось устранению продвижения канюли слишком близко к верхней челюсти, когда канюля была на уровне крыла носовой алы. Из этого разреза канюля направлялась латерально к верхней части щечной жировой подушки из верхнего переднего сегмента медиальной стенки щечной жировой подушки путем продвижения канюли близко к верхней челюсти. Для размещения жира в глубоких жировых компартментах щеки рекомендуется следующая последовательность: (1) медиальная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента; (2) медиальная часть жирового компартмента подглазничного жира; (3) латеральная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента; (4) латеральная часть основания носа; (5) верхняя губа в подслизистом слое; и (6) верхняя часть щечной жировой подушечки (рис.1) [см. рисунок, дополнительное цифровое содержание 3, в котором показан схематичный вид трансплантации жира в компартменты. (Вверху, слева) -разрез по оральной комиссуре; (вверху, справа) - определение слоя инъекции; (второй ряд, слева) -продвижение канюли в подслизистом слое; (второй ряд, справа) трансплантация жира в жировой подглазничный жировой компартмент; (третий ряд, слева) пересадка жира в латеральную часть глубокого жирового компартмента щеки; (третий ряд, справа) пересадка жира в верхнюю половину медиальной части глубокого жирового компартмента щеки; (внизу) трансплантация жира в нижнюю половину медиальной части глубокого жирового компартмента щеки, http://links.lww.com/PRS/C43].

Рисунок 1.

Траектория и последовательность инфильтрации глубокого жирового компартмента. Для размещения жира в глубоких жировых компартментах щеки рекомендуется использовать определенную последовательность размещения жира: 1) медиальная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента; 2) медиальная часть подглазничного жирового компартмента; 3) латеральная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента; 4) латеральная часть основания носа; 5) верхняя губа в подслизистом слое; 6) верхняя часть щечной жировой подушки (разрешение предоставлено для публикации художником, © ZhouShuyang).

Размещение жира в поверхностном жировом компартменте: для размещения жира в поверхностных жировых компартментах через разрез в области параоральной комиссуры рекомендуется следующая последовательность: (1) верхняя половина медиального щечного жирового компартмента под веко-щечной складкой; (2) верхняя часть носогубного жирового компартмента ниже средней складки щеки; (3) верхняя часть носогубного жирового компартмента ниже слезной борозды; и (4) ниже носогубной складки при необходимости (рис.2).

Рисунок 2.

Траектория и последовательность инфильтрации поверхностного жирового компартмента через разрез параоральной комиссуры и внутриушной разрез. Рекомендуется следующая последовательность. Сначала направьте канюлю латерально примерно на 1 см кнаружи от оральной комиссуры и поверните вверх в сторону наиболее выступающей точки зигомы (скуловой дуги) и введите жир вдоль траектории, отводя канюлю, чтобы сформировать верхнюю половину латерального края золотого треугольника (медиальный щечный жировой компартмент и носогубный жировой компартмент). Во-вторых, направьте канюлю латерально приблизительно на 1 см кнаружи от оральной комиссуры и поверните вверх к ментальному бугорку и введите жир вдоль траектории, отводя канюлю, чтобы создать нижнюю половину латерального края золотого треугольника. В-третьих, направьте канюлю в носогубный жировой компартмент и медиальный жировой компартмент щеки и латерально к латеральному краю золотого треугольника, чтобы создать плавный переход. В-четвертых, в случае необходимости направьте канюлю глубоко и вдоль носогубной складки. Для увеличения средних и латеральных жировых компартментов щеки можно использовать дополнительный разрез в области висков, чтобы избежать любого нежелательного повреждения кровеносных сосудов или нервов жевательной ​​связки (разрешение предоставлено для публикации художником © ZhouShuyang).

Для увеличения средних и латеральных жировых компартментов щеки жир вводили, направляя канюлю к нижней трети жевательной ​​связки, где фиброзные структуры более слабые. В качестве альтернативы использовался другой разрез в области виска для предотвращения любого нежелательного повреждения кровеносных сосудов или нервов жевательной ​​связки (рис.2).

Оценка результатов

Всех пациентов оценивали на уровень малярной липоатрофии до операции и через 12 месяцев после последней процедуры. Был оценен количественный коэффициент коррекции щеки, и через 1 год после последней операции был проведен опрос удовлетворенности лечением.

Таблица 2. Классификация малярной липоатрофии

Количественная оценка степени коррекции впалости щеки была основана на двумерном анализе лица с использованием фронтальной фотографии [см. рисунок, дополнительное цифровое содержание 4, который показывает двумерный анализ лица для количественной оценки степени коррекции впалости щеки. Фронтальные виды предоперационных и послеоперационных фотографий были стандартизованы программным обеспечением AdobePhotoshop(AdobeSystems, Inc., Сан-Хосе, Калифорния) с целью локализации двух латеральных кантусов (уголки глаз) на одной горизонтальной линии. Оси Х и Y(зеленые) представляют собой горизонтальные и вертикальные линии, проходящие через двусторонний медиальный кантус и латеральную лимбу зрачка. Наиболее проецируемые линии билатеральных щек были отмечены красный кривой. Области, образованные осями Х и Yи криволинейной линией, измерялись и корректировались с помощью промежуточного расстояния кантуса при помощи ImageProcessPlus(MediaCybernetics, Inc., Rockville, Md). Скорректированные области до и через 1 год после операции сравнивались как отражение изменения объема области щек. Степень коррекции впалой щеки оценивали количественно, вычисляя по формуле (послеоперационная область - предоперационная область)/предоперационная область и представляли в процентах, http://links.lww.com/PRS/C44]. Трехмерное лазерное сканирование поверхности изображения были собраны с использованием KonicaMinoltaVivid910 (без набора вращающихся ступеней) и PolygenEditingToolsверсии 2.21 (KonicaMinolta, Tokyo, Japan), как описано ранее. Изображения, сделанные до и через 1 год после процедуры, частично совпадали при сравнении изменений профиля в соответствии с несколькими выбранными опорными точками, которые не могли быть изменены из-за лечения, такие как медиальный кантус, латеральный кантус, козелок и оральная комиссура. Различие между этими двумя изображениями было рассчитано объективно, и было получено цветное гипсографическое изображение.

Опрос удовлетворенности пациентов был завершен пациентами, пластическими хирургами и независимыми экспертами, не имеющими отношения к медицине, путем сравнения предоперационных и послеоперационных фотографий, как описано ранее. Степень улучшения оценивалась всеми тремя группами и классифицировалась как полностью удовлетворительная (лицевой контур улучшился наилучшим образом), удовлетворительная (лицевой контур значительно улучшился) или неудовлетворительная (контур лица заметно не улучшился).

Результаты

Глубокий медиальный щечный жировой компартмент

Глубокий медиальный жировой компартмент щеки разделен на медиальную и латеральную части фасцией, возникающей из латерального края мышцы, поднимающей угол рта (рис.3, вверху, слева). Медиальная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента и пространства Риста располагалась над клыком и первым премоляром. Латеральная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента расположена между первым премоляром и первыми молярными зубами, расположенная рядом с медиальной частью глубокого жирового компартмента подглазничного жира (рис.3, сверху, слева). [См. рис., дополнительное цифровое содержимое 5, который показывает глубокий медиальный жировой компартмент и нервы, проходящие в компартменте. Глубокий медиальный жировой компартмент щеки находится между верхней челюстью и мышцей, поднимающей верхнюю губу, и малой скуловой мышцей (сверху, слева). Он ограничен медиально боковой стенкой носа, латерально малой скуловой мышцей и медиальной стенкой щечной жировой подушки, а сверху косой линией верхней челюсти ниже орбиты, где возникает мышца, поднимающая верхнюю губу. Книзу жир выходит за пределы носогубной складки ниже круговой мышцы рта. Интраорбитальный нерв и сосуды в основном располагаются в глубокой части жирового компартмента (вверху, справа). Пространство Риста находилось между верхней частью медиальной части глубокого медиального щечного жирового компартмента и верхней челюстью, непосредственно под подглазничным отверстием. Щечные ветви лицевого нерва подразделяются и переплетаются в поверхностном слое глубокого медиального щечного жирового компартмента и иннервируют прилежащую мимическую мышцу сверху, снизу, медиально и поверхностно (см. ниже), http://links.lww.com/PRS/C45].

Рисунок 3.

Граница между медиальной и латеральной частями глубокого медиального жирового компартмента щеки и важных сосудов в области щек. Медиальные и латеральные части глубокого медиального жирового компартмента щеки разделены фасцией (фиолетовая пунктирная линия), возникающей из латерального края мышцы, поднимающей углы рта (вверху, слева). В нескольких случаях лицевая артерия разделяется на две ветви, одна из которых в сопровождении лицевой вены располагается на 12 мм от верхней челюсти (вверху, справа). Угловая вена собирает кровь из основной вены на уровне начала мышцы, поднимающей углы рта или крыла носа, зигоматико-фациальной вены (внизу, слева), которая расположена близко к надкостнице верхней челюсти (внизу, справа).

LLS- мышца, поднимающая верхнюю губу; LAO– мышца, поднимающая углы рта; M-DMC-медиальная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента; L-DMC- латеральная часть глубокого медиального щечного жирового компартмента; ZMi– малая скуловая мышца.

Лицевая артерия и вена

В восьми из 40 исследованных половин лица было обнаружено, что лицевая артерия разделяется на две основные ветви, одна из которых движется по своему обычному направлению, а другая – в сопровождении угловой вены. В этом случае сопутствующая лицевая артерия проходила поверхностно, а не под лицевой веной (рис.3, вверху, справа). Обнаружено, что угловая вена проходит в поверхностной части перегородки, отделяя латеральную часть глубокого медиального щечного жирового компартмента и щечную жировую подушечку, в 12 ± 4,3 мм от верхней челюсти (рис.3, сверху, справа). Зигоматико-фациальная вена впадает в лицевую вену на уровне крыльев носа, проходя вдоль латерального края медиальной части суборбикулярного орбитального жирового компартмента близко к надкостнице (рис.3 ниже).

Продолжение здесь...