Контуринг лица с помощью целенаправленного восстановления объема жировых отложений. Часть 2

Продолжение. Начало здесь.

Клиническое исследование

Среди 78 пациентов, включенных в исследование, 32 пациентам инъекция жира выполнялась только в области щек, а 46 пациентам инъекции выполнялись в щечной и височной областях. Каждому пациенту выполняли от одной до трех процедур со средним интервалом в 3,9 месяца между двумя последующими процедурами и средним общим объемом инъецируемого жира 29,3 мл в области щек.

Таблица 3. Оперативные данные по всем пациентам, перенесшим процедуру трансплантации жира

Криволинейная линия на переднем плане и вид в три четверти стали более плавными и менее впалыми через 12 месяцев после операции (рис. 4 и 5). Привлекательная и приподнятая передняя проекция щеки и сглаженная носогубная складка были заметны через 12 месяцев после процедуры (рис.6). Средняя степень увеличения объема щеки была 27,1% через 12 месяцев после последней операции. Оценка шкалы малярной липоатрофии уменьшилась с 3,3 до операции до 1,0 после операции. (см. рисунок «Дополнительное цифровое содержимое 6», в котором показана степень малярной липоатрофии до и через 12 месяцев после последней процедуры, http://links.lww.com/PRS/C46). Пациенты сообщили о том, что их степень удовлетворенности лечением составила 76,3% в этой серии, при этом 18,9% пациентов сообщили о высокой удовлетворенности лечением, а 4,8% сообщили о неудовлетворенности лечением. Результаты в соответствии с оценками в трех различных группах экспертов сравниваются и суммируются (см. рисунок «Дополнительное цифровое содержание 7», в котором показана степень удовлетворенности пациентов через 12 месяцев после последней операции, оцениваемая пациентами, хирургами и независимыми экспертами, не имеющими отношения к медицине, http://links.lww.com/PRS/C47)

Таблица 3. Оперативные данные по всем пациентам, перенесшим трансплантацию жира

Рисунок 4.

Предоперационные (слева) фотографии и фотографии через 12 месяцев (справа) после трансплантации жира в средней части лица у 23-летней женщины. Впалость на передней и латеральной щеке была очевидна для ее возраста (красные стрелки).

Рисунок 5.

Трехмерное сканирование топографии лица до (синий) и через 12 месяцев после (желтый) трансплантации жира. Цвета в разных областях лица означают различную глубину. Красные стрелки подчеркивают впалость передней и латеральной части щеки. Жир помещали в медиальную и латеральную части глубокого медиального щечного жирового компартмента, смешивая его в носогубных и медиальных щечных жировых компартментах для устранения впалости передней поверхности щеки. Средние и латеральные щечные жировые отложения были аугментированы, чтобы устранить впалость латеральной поверхности щеки. Значительное увеличение объема было отмечено на трехмерных изображениях сканирования в подскуловой области латеральной и передней поверхности щеки (зеленая, желтая и красная зоны).

Рисунок 6.

Предоперационные фотографии (слева) и фотографии спустя 24 месяца (справа) после трансплантации жира в средней части лица у 45-летней женщины. Привлекательная и приподнятая передняя проекция щеки наблюдалась через 1 год после операции (в центре, справа). Глубина и длина носогубной складки также уменьшались (внизу, справа).

Обсуждение

Было доказано, что восстановление объема путем аутологичной трансплантации жира является хорошо переносимым и эффективным способом восстановления молодого вида лица. Успешное омоложение лица путем аутологичной трансплантации жира должно учитывать как эстетические, так и физиологические характеристики распределения жира на лице, чтобы избежать неожиданного и повсеместно аугментированного лица шарообразной формы после процедуры.

Связь между наиболее выступающей костной точкой на щеках и ментальным бугорком формирует молодую переднюю проекцию, составляющую характерный молодой золотой треугольник лица с плавным переходом между различными частями лица. Потеря объема жировых отложений приводила не только  к ухудшению топографии лица, углублению морщин и появлению избыточного количества кожи на лице, но также к формированию сглаженного, даже впалого контура лица, что делало лицо более широким, несмотря на потерю объема. Исследования распределения жира на лице указывают на то, что объемное соотношение поверхностного и глубокого щечного жира составляет почти 1:1 [18]. При этом улучшающиеся знания особенностей распределения жира на лице ведут к тому, что мы понимаем, что в области щеки могут быть идентифицированы несколько плоскостей и несколько жировых отложений. Потеря объема во время старения охватывает как глубокие, так и поверхностные жировые отложения, которые по-разному влияют на контур лица [13,14]. Несмотря на то, что как глубокие, так и поверхностные жировые отложения во время старения теряют объем, ситуация намного сложнее в отношении поверхностных жировых отложений, в которых происходит не только потеря объема, но и нисходящая миграция, что приводит к углублению лицевых складок, таких как носогубная складка, слезная складка и складка в средней части щеки из-за различий в объемах прилежащих поверхностных жировых отложений. Кроме того, потеря объема в глубоких жировых компартментах щеки приводит к появлению избытка кожи и птозу, что усиливает лицевые складки. Таким образом, комплексная схема инъекций должна быть адаптирована для создания молодого контура лица и стирания складок и морщин.

Таким образом, наша стратегия пересадки жира разработана с целью размещения жира в нескольких плоскостях и компартментах, чтобы достичь состояния, близкого к физиологическому распределению жира в молодом лице. Разрез в области параоральной комиссуры выбирается из-за преимущества его скрытого расположения и доступности для разных слоев. Отсюда канюля может располагаться в подкожной или подслизистой области по мере необходимости. Рассматривая изменения глубоких и поверхностных жировых отложений, вызванные старением и их физиологической функцией при создании контура лица, предлагается следующая последовательность введения жира: сначала в глубокие слои, затем в поверхностные.

Глубокие жировые отложения поддерживают поверхностный скуловой жир снизу, полнота которого считается характерной для молодой щеки. В нашем исследовании мы обнаружили, что латеральная часть глубокого медиального щечного жирового отложения расположена под большой скуловой мышцей и поддерживает эту мышцу вместе со щечной жировой подушкой внизу; это объясняет, почему заполнение данного компартмента приводит к воссозданию молодой передней проекции лица, так как большая скуловая мышца представляет собой латеральный край «золотого треугольника» молодости. Мы также обнаружили, что выполнение разреза в области параоральной комиссуры и продвижение канюли в подслизистом слое точно вдоль верхнего клыка и первого молярного зуба создает доступ к медиальной части глубокого медиального щечного жирового отложения и латеральной части глубокого медиального щечного жирового отложения. Это полезные костные маркеры, обеспечивают хорошую воспроизводимость процедуры. Кроме того, из-за смежного расположения латеральной и медиальной частей жирового отложения в области подглазничного жира может вводится в оба компартмента продвижением канюли в восходящем направлении по вертикальной линии, проходящей через первый молярный зуб. Последовательность аугментации глубокого жира была разработана для того, чтобы вначале увеличить потерю объема в верхней части глубоких жировых отложений. Это уменьшило бы птоз кожи, вызванный потерей объема, и было бы эффективным для сглаживания носогубной складки и слезной борозды. Инъекция в медиальную часть суборбикулярного орбитального жирового отложения помогает восстановить молодой вид костей щеки, а увеличение объема помогает стереть носогубную складку и улучшить внешний вид складки в области середины щеки. Дополнительные жировые инъекции могут быть выполнены в основание носа для создания плавного перехода между двумя областями, а также для уменьшения глубины носогубной складки. Благодаря увеличению объема глубоких жировых отложений наш годовой опыт наблюдения предположил длительный эффект контурирования лица. Между тем, глубокая трансплантация жира также оказала долгосрочный эффект на стирание носогубной складки. Прохождение канюли должно следовать принципу сопротивления или низкого сопротивления в глубоких жировых отложениях. Канюлю следует продвигать, ориентируясь на верхнюю челюсть, но не слишком близко к кости, потому что угловая вена располагается в 1 см от верхней челюсти, а зигоматико-фациальная вена проходит вдоль надкостницы.

Канюля, введенная через разрез параоральной комиссуры, может продвигаться почти во все поверхностные жировые отложения в средней и нижней части лица из-за большой гибкости и подвижности ткани губ. Поэтому латеральный край золотого треугольника, соединяющий наиболее выступающую точку зигомы и ментального бугорка, может быть усилен путем размещения жира в верхней половине медиального щечного жирового отложения, латеральной части носогубного жирового отложения, медиальной части жирового отложения нижней челюсти и латеральной части лабио-мандибулярного жирового отложения. Вместе с глубокой инъекцией жира может быть воссоздан молодой и более выразительный контур лица, создавая визуальное изображение более узкого и более тонкого контура лица из-за отражения света, несмотря на увеличение объема как в глубоких, так и в поверхностных жировых отложениях. Это может быть желательно у мужчин, но это может привести к маскулинизации контура лица у женщин, которым потребуется дополнительная трансплантация жира в поверхностные жировые отложения для создания более плавного перехода и более мягкого контура лица. При приближении к среднему и латеральному компартментам щеки были обнаружены препятствия [19,20]. Наши анатомические данные свидетельствуют о том, что канюля блокировалась верхней половиной жевательной ​​связки, где находятся многочисленные сосуды-перфоранты [см. рисунок «Дополнительное цифровое содержимое 8», где показана жевательная кожная связка. Жевательная кожная связка образуется из переднего края жевательной мышцы (слева), что создает барьер для продвижения канюли в поверхностном жировом отложении. В верхней части связки, где выражены фиброзные структуры и расположены многочисленные сосуды-перфоранты, встречается серьезное препятствие (справа). Наименее прочной связка является в нижней трети, что позволяет провести канюлю в этой области с небольшим усилием, http://links.lww.com/PRS/C48]. Принудительное продвижение канюли через связку может быть рискованным. Разрез в области виска был бы эффективной альтернативой для достижения средних и латеральных щечных жировых отложений. Общий объем для каждой инъекции сильно варьирует от пациента к пациенту и составляет от 4 до 25 см³ на щеку в зависимости от возраста и исходного контура лица пациента.

Мы понимаем, что по-прежнему существуют ограничения этого исследования, поскольку оно отображает хирургическую технику и клинические результаты только одного метода. Есть еще много неотвеченных вопросов относительно сравнения объема инъекции, сроков существования и долгосрочных изменений контура лица между настоящей техникой и другими методами лечения. Необходимо проведение более длительных исследований большей популяции пациентов для того, чтобы сделать окончательные выводы о долгосрочной эффективности компартмент-специфичной техники в контурировании лица.

Выводы

В настоящем исследовании представлена анатомическая и клиническая основа для трансплантации жировой ткани на уровне отдельных фациальных жировых отложений. Этот метод учитывает анатомическое распределение фациальных жировых отложений и их изменения во время старения. Это позволяет целенаправленно восстанавливать объем лицевого жира, приближаясь к его распределению в молодом возрасте. Естественный и молодой контур лица может быть воссоздан с высокой степенью удовлетворенности, используя разрез в области параоральной комиссуры и соблюдая последовательность введения жира от глубоких к поверхностным компартментам. Для более глубокого понимания трансплантации лицевого жира и оптимизации процедуры необходимо провести сравнительное исследование традиционной техники и трансплантации, основанной на распределении жира в компартментах.

Использованная литература

1.       Hopping SB, Joshi AS, Tanna N, Janjanin S. Volumetric facelift: Evaluation of rhytidectomy with alloplastic augmentation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010;119:174–180.

2.       Wetterau M, Szpalski C, Hazen A, Warren SM. Autologous fat grafting and facial reconstruction. J Craniofac Surg. 2012;23:315–318.

3.       Greco TM, Antunes MB, Yellin SA. Injectable fillers for volume replacement in the aging face. Facial Plast Surg. 2012;28:8–20.

4.       Coleman SR. Facial augmentation with structural fat grafting. Clin Plast Surg. 2006;33:567–577.

5.       Xie Y, Zheng DN, Li QF, et al. An integrated fat grafting technique for cosmetic facial contouring. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63:270–276.

6.       Xie Y, Li Q, Zheng D, Lei H, Pu LL. Correction of hemifacial atrophy with autologous fat transplantation. Ann Plast Surg. 2007;59:645–653.

7.       Tonnard P, Verpaele A, Peeters G, Hamdi M, Cornelissen M, Declercq H. Nanofat grafting: Basic research and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2013;132:1017–1026.

8.       Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: Anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119:2219–2227; discussion 2228.

9.       Rohrich RJ, Pessa JE. The anatomy and clinical implications of perioral submuscular fat. Plast Reconstr Surg. 2009;124:266–271.

10.   Rohrich RJ, Arbique GM, Wong C, Brown S, Pessa JE. The anatomy of suborbicularis fat: Implications for periorbital rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2009;124:946–951.

11.   Wan D, Amirlak B, Giessler P, et al. The differing adipocyte morphologies of deep versus superficial midfacial fat compartments: A cadaveric study. Plast Reconstr Surg. 2014;133:615e–622e.

12.   O'Brien JX, Ashton MW, Rozen WM, Ross R, Mendelson BC. New perspectives on the surgical anatomy and nomenclature of the temporal region: Literature review and dissection study. Plast Reconstr Surg. 2013;132:461e–463e.

13.   Gierloff M, Stöhring C, Buder T, Gassling V, Açil Y, Wiltfang J. Aging changes of the midfacial fat compartments: A computed tomographic study. Plast Reconstr Surg. 2012;129:263–273.

14.   Rohrich RJ, Pessa JE, Ristow B. The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg. 2008;121:2107–2112.

15.   Stallworth CL, Wang TD. Fat grafting of the midface. Facial Plast Surg. 2010;26:369–375.

16.   Sadick NS, Manhas-Bhutani S, Krueger N. A novel approach to structural facial volume replacement. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:266–276.

17.   Donofrio LM. Techniques in facial fat grafting. Aesthet Surg J. 2008;28:681–687.

18.   Raskin E, Latrenta GS. Why do we age in our cheeks? Aesthet Surg J. 2007;27:19–28.

19.   Schaverien MV, Pessa JE, Rohrich RJ. Vascularized membranes determine the anatomical boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2009;123:695–700.

20.   Alghoul M, Codner MA. Retaining ligaments of the face: Review of anatomy and clinical applications. Aesthet Surg J. 2013;33:769–782.