Обзор: Контурная коррекция морщин с акцентом на окологлазничную область

За последние несколько десятилетий  увеличение объема мягких тканей с помощью временных филлеров становится все более популярным, безопасным и эффективным способом  омоложения. В настоящее время имеются несколько доступных инъекционных филлеров,  к которым относятся гиалуроновая кислота (HA), гидроксилапатит кальция (CAHA) и поли-L-молочная кислота (PLLA). Идеальные характеристики филлера включают биосовместимость с низкой частотой нежелательных побочных эффектов (НП); простоту приготовления, хранения и выполнения инъекций, а также доступность с долговременным эффектом.

 

Первые инъекционные филлеры, утвержденные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA), были производными бычьего коллагена. Очищенный дермальный бычий коллаген Зидерм 1 и 2 использовался в 1980-х для коррекции контурных деформаций и рубцов после акне [1, 2]. Однако, популярность филлеров из бычьего коллагена снизилась из-за ограниченной продолжительности результатов (2-3 месяцев), стоимости изготовления и риска развития реакций гиперчувствительности [3]. Несмотря на то, что коллагеновые филлеры больше не доступны в Соединенных Штатах, все другие временные филлеры часто сравниваются с ними.

 

Переход от филлеров белкового происхождения к синтетическим материалам  внеклеточного матрикса (т.е. к препаратам гиалуроновой кислоты) стал крупным достижением в увеличении объема мягких тканей. Рестилайн (Medicis Эстетика, Inc) - гель на основе гиалурновой кислоты, утвержденный в 2003 году для средней и глубокой кожной имплантации с целью коррекции  мимических морщин и складок средней и выраженной глубины, таких как носогубные складки, производится путем ферментации в культурах лошадиных стрептококков и стабилизируется сцеплением гликозаминогликановых цепей [1, 4, 5]. Это естественный, быстро деградирующий полисахарид из кожи с низким иммуногенным потенциалом. Использование препаратов гиалурновой кислоты в виде менее водорастворимого гидрогеля приводит к увеличению времени их удерживания в коже от 6 до 9 месяцев. Рестилайн Fine Lines, который в настоящее время не доступен в Соединенных Штатах, имеет более высокую концентрацию частиц геля на миллилитр для воздействия на тонкие поверхностные морщинки; Perlane (Medicis Эстетика, Inc) имеет самую низкую концентрацию и показан для имплантации в глубокие слои дермы до поверхностного подкожного слоя с целью коррекции складок и морщин лица средней и выраженной глубины, таких как носогубные складки [1]. Ювидерм (Allergan, Inc) имеет более высокую концентрацию гиалурновой кислоты и большее поперечное сцепление, что увеличивает продолжительность нахождения в тканях до 12 месяцев [6]. Большинство филлеров с гиалуроновой кислотой отличаются по размеру частиц, концентрации, растворимости и твердости геля, который может влиять на легкость выполнения инъекции, глубину имплантации, долговременность эффектов и местные реакции. Гиалуроновая кислота стала наиболее широко используемым имплантатом для мягких тканей, поскольку она имеет отличные характеристики безопасности, не требует тестирования кожи перед инъекцией,  а эффекты ее введения сохраняются дольше, чем после введения коллагена [2, 7, 8].  Избыточный эффект лечения легко устраняется путем введением гиалуронидазы [9]. Общие побочные эффекты включают кровоподтеки, отек и боль, однако риск возникновения реакций гиперчувствительности является минимальным [10, 11].

 

Аллопластические филлеры, которые включают как рассасывающиеся, так и не рассасывающиеся компоненты, были разработаны для увеличения срока службы продукта. Радиессе (Merz Aesthetics, Inc) представляет собой смесь водного геля на глицериновой основе и сферических микрочастиц синтетического гидроксилапатит кальция [4]. FDA утвердила Радиессе в 2006 году для подкожной имплантации с целью коррекции лицевых морщин и складок средней и выраженной глубины, таких как носогубные складки. С теоретической точки зрения, гидроксилапатит кальция - это природный минерал организма, который в течение многих лет характеризуется низкой растворимостью и минимальной иммуногенностью. Применение гидроксилопатита кальция приводит к появлению лучших и более устойчивых результатов, чем у гиалуроновой кислоты [12].  Введение препарата слишком поверхностно или использование его в  гипердинамичной области может привести к слипанию частиц или образованию инородного тела, поэтому гидроксилопатита кальция используется, в основном, для глубокого контурирования лица с избеганием  увеличения размера губ [1]. Sculptra Aesthetic (Санофи-Авентис, США) является биологически совместимым и биологически разлагаемым синтетическим полимером PLLA – альфа-гидроксикислоты, изготовленной из рассасывающегося пластичного материала [13]. Sculptra Aesthetic является гидрофильным препаратом, а постимплантационный гидролиз приводит к замедленной резорбции пищеварительными макрофагами. FDA впервые одобрила Sculptra в 2004 году для лечения липоатрофий, ассоциированных с вирусом иммунодефицита человека и впоследствии одобрила Sculptra Aesthetic в 2009 году для лечения  мимических морщин от незначительной до выраженной глубины, например, носогубных. Тем не менее, данный препарат обычно используется не по назначению для увеличения объема в более глубоких областях [14-18]. Sculptra помещается субдермально и обеспечивает клиническое улучшение на срок до 2 лет [19-21].

 

Для увеличения объема мягких тканей применяются и другие филлеры, но они используются реже. Аллогенные филлеры на основе коллагена, получаемые от одной клеточной линии фибробластов кожи человека, обещают снижение риска иммуногенности в сравнении с ксеногенными филлерами [1]. Пересадка собственной жировой ткани также является перспективным вариантом, снижающим риск иммуноопосредованных реакций, однако его непредсказуемая долговечность и сложный процесс удаления, в сочетании с необходимостью частых инъекций, делают его использование клинически менее желательным [22, 23]. Постоянные филлеры, такие как силикон или полиметилметакрилат, гарантируют долговременный эффект, но могут привести к возникновению  более длительных осложнений, которые труднее поддаются лечению, а также приводят к развитию эстетических проблем, которые тяжело откорректировать [24].

 

Во время первой консультации с пациентом следует обсудить наличие основной асимметрии, субъективных дефектов и реалистичные ожидания от процесса лечения. Настоятельно рекомендуется сделать фотографии до и после коррекции. Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать в ходе консультации пациентов, включают тип кожи, место лечения, желаемый эффект, стоимость лечения, продолжительность результатов и полную историю болезни. Выбор филлера является многофакторным процессом. Глубина инъекций и способ их введения, сочетание различных препаратов и соответствующий объем важны для достижения оптимальных результатов [9].

 

Тщательный процесс отбора пациентов сможет определить, является ли пациент идеальным кандидатом для увеличения объема мягких тканей с помощью инъекционных филлеров. К противопоказаниям относится наличие в прошлом аллергии на материал филлера или его составляющие (например, лидокаин). Для выявления опасности образования келоидных рубцов, нарушения свертываемости крови или наличия у пациента гранулематозных заболеваний, таких как саркоидоз, необходимо собирать анамнез с особой тщательностью. При наличии ранее возникших поражений в области лечения, таких как сыпь, герпетические язвы или импетиго, рекомендуется отложить процедуру. Стоимость лечения является ограничивающим фактором для многих пациентов. Для получения оптимальных результатов , многим пациентам для лечения требуется от 3 до 4 шприцов препарата, но из-за дороговизны они выбирают только один. Врач пытается растянуть использование одного шприца на несколько областей, а не использовать его для коррекции одного участка, что может привести к не очень оптимальным результатам и в итоге разочаровать пациента [25].

 

Во время первичной консультации с пациентом необходимо обсудить ожидаемый уровень улучшения и его долговременность. Продолжительность сохранения результатов для большинства филлеров составляет от 6 до 12 месяцев, однако этот срок не следует приравнивать к полной коррекции, а только к первой степени улучшения по шкале оценки морщин после постепенного объемного уменьшения. Эксперты предложили стратегию длительного эстетического улучшения в течение 18 месяцев с повторным введением препарата в течение ближайших 4-х месяцев после первоначальной инъекции [26].

 

Стерилизация имеет решающее значение для предотвращения контаминации во время первичной обработки операционного поля, смешивания и инъекции филлера. Необходимо обрабатывать кожу спиртом и менять перчатки после манипуляции в полости рта [27]. Из-за риска возникновения кератита в периорбитальной области нельзя использовать хлоргексидин, несмотря на его антибактериальное действие. Можно использовать местные анестетики, блокаду нерва или сочетание того и другого. Также описаны одновременные инъекции предварительно смешанных местного анестетика и филлеров  [28]. Radiesse является единственным филлером,  одобренным  FDA к использованию  вместе с лидокаином. Для уменьшения боли, травмы тканей, риска инфицирования и образования  уплотнений рекомендуется использовать иглу наименьшего возможного диаметра, зависящего от вязкости филлера.

 

Глубина инъекций определяется визуально: серый оттенок иглы  26 Ga можно увидеть при внутрикожной инъекции, а форму иглы можно увидеть при поверхностных подкожных инъекциях [29]. Были описаны различные методы  выполнения инъекции, но эстетические результаты и их долговременность в клинических испытаниях  не сравнивались. Линейное проведение описывается как осадок материала, когда игла удаляется (ретроградно) или продвигается (антеградно). Антеградное введение, как полагают, менее болезненное и вызывает меньшее образование синяков; ретроградная инъекция уменьшает травму прилежащих тканей, так как не создает дополнительных ходов, что сводит к минимуму риск внутрисосудистого введения. Техника нагнетания включает в себя введение нескольких потоков в разных направлениях без удаления иглы из первоначального места введения.  Поперечная штриховка включает в себя линейные инъекции в  сетчатом порядке для покрытия большей площади поверхности. Методика серийных проколов заключается в осаждении маленьких капелек филлера, вводимых в нескольких местах инъекций. Идеальные результаты для каждого метода могут зависеть от локализации места лечения [30]. В настоящее время Рестилайн является единственным филлером, рекомендованным для использования в области губ. Нет ни одного одобренного препарата для увеличения объема щек, кроме случаев липосдистрофии, связанной с вирусом иммунодефицита человека, тем не менее опытные специалисты-косметологи регулярно используют филлеры вне прямых показаний. Разбавление вещества филлера может уменьшить вязкость продукта и увеличить размер обрабатываемой области. Как известно, использование инъекционных методик, увеличивающих диссекцию субэпидермальной поверхности (например, веерообразное использование иглы, быстрые инъекции, быстрые скорости потока, увеличение объемов), приводят к увеличению местных побочных эффектов. Инъекционные методики, которые увеличивают  эпидермальные повреждения или подкожные воздействия (например, несколько проколов, глубокая подкожная инъекция), по всей видимости, не имеют никакого влияния на побочные эффекты [31].

 

Ботулинический токсин является основой увеличения объема мягких тканей в периорбитальной области. Совсем недавно добавление гиалуроновой кислоты и других филлеров расширили возможные терапевтические опции для лечения этой области [32, 33]. Проспективное рандомизированное исследование использования ботулинического токсина с филлером гиалуроновой  кислотой для лечения глабеллярных морщин улучшило результаты, почти удвоив среднюю продолжительность ответа на лечение в сравнении с одним филлером [34]. Предварительная обработка глабеллярных морщин ботулиническим токсином может устранить или уменьшить необходимость применения филлера. Если по-прежнему присутствуют линии склеивания, во избежание выполнения внутрисосудистой инъекции используются такие методы, как ретроградное линейное введение или отложение малого поверхностного количества посредством последовательных проколов. Избегание применения более густых препаратов и больших объемов филлера также может минимизировать риск вовлечения сосудов и развитие некроза кожи [35]. При лечении гипердинамичной периорбитальной области следует использовать более нежные препараты, а более густые материалы могут округляться при сжимании лицевыми мышцами. Лечение глабеллярной и медиальной лобной мышцы с помощью нейротоксинов, выполняемое с целью достижения лифтинг-эффекта боковой области лба, может привести к появлению морщин данном участке лба из-за компрессии гипертрофированных мышц. Один из авторов (M.P.L.) сообщает об отличных результатах коррекции этого эффекта путем подъема латеральной надбровной области при помощи филлера.

 

Аналогичный подход к лечению межбровной области можно использовать для лечения «гусиных лапок» вокруг глаз и для области лба. Периорбитальные линии на нижне-латеральной поверхности лишь частично поддаются лечению с помощью нейротоксинов; инъекция в нижней скуловой области ограничена из-за возможности уплощения латеральной скуловой области щеки и риска развития птоза верхних век.(36) Малые объемы филлера с соответствующими физическими свойствами с применением техники  медленной инъекции имеют особенно важное значение в связи с тонкой кожей и богатыми подкожными сосудистыми сплетениями в этих местах.

 

Углубление  между веком и щекой, известное как слезная впадина (также именуемое инфраорбитальной бороздой или носослезной канавкой), можно лечить с помощью гиалуроновой кислоты. Эта область легче подвергается оценке в сидячем положении пациента,  а обозначая места введения филлера, рекомендуется избегать избыточного лечения и асимметрии. Игла  помещается внизу орбитального края в углублении в медиальной части слезной впадины.

 

Игла вводится до соприкосновения с костью, что является искомой конечной точкой, чтобы филлер  можно было  ввести ниже плоскости суборбикулярной глазной мышцы. Размещение филлера выше надкостницы минимизирует видимые узелки, но следует избегать попадания в подглазничное отверстие. Канюля также может использоваться при введении латеральнее, когда линейное распространение захватывает всю область, в которой требуется коррекция. Один из авторов (M.P.L.) рекомендует вначале обработать боковую площадь скуловой дуги, чтобы создать эффект лифтинга, который уменьшает потребность в лечении медиальной слезной  впадины, когда большие объемы препарата могут вызвать существенные побочные эффекты. Рисунки 1 и 2 показывают краткосрочные результаты лечения с применением  филлера гиалуроновой кислоты в области слезной впадины. Каррутерс и коллеги описали лечение скулового контура в первую очередь, а затем лечение орбитально-скуловой канавки и носослезного углубления. Для повышения скулового выступа инъекции вводятся в несколько слоев под дерму и выше надкостницы с помощью ретроградной техники Фаннинга [37]. Выраженный лифтинговый эффект, к которому приводит лечение данной области,  может уменьшить количество филлера, необходимого для введения в близлежащих областях, особенно в нижних отделах, таких как носогубные складки. Кальций гидроксилапатит и поли-L-молочная кислота также могут быть использованы вне показаний в качестве объемного замещения и создания лицевого контура в этих областях, так как инъекции часто осуществляются в более глубокие слои тканей. Рекомендуется вводить умеренное количество филлера  с последующим наблюдением в течение от 2 до 4 недель для поправок, во избежание гиперкоррекции при первом посещении [33]. При лечении больших площадей и проведении инъекций в более глубокие слои тканей предпочтительно использовать канюли [38]. В двойном слепом рандомизированном, контролируемом исследовании сравнение эффективности и безопасности применения металлической канюли 21 Ga со  стандартной иглой 30 Ga выявило снижение случаев эритемы, отека, гематомы и болей [39]. Уменьшение мест введения инъекций также снижает потребность в местной блокаде нервных окончаний и введении большого количества местных анестетиков. Для постановки канюли с иглой с большим отверстием можно ввести небольшое количество местного анестетика внутридермально.

 

Рисунок 1. Пациент до (А и В) и через 6 месяцев после инъекции филлера гиалуроновой кислоты (C и D) в область слезной впадины. Фотографии предоставила Мэри П. Лупо, доктор медицинских наук, Новый Орлеан, Луизиана.

Рисунок 2. Пациент до (А и В) и через 6 месяцев после инъекции филлера гиалуроновой кислоты  (C и D) в область слезной впадины. Фотографии предоставила Мэри П. Лупо, доктор медицинских наук, Новый Орлеан, Луизиана.

Возможные побочные эффекты

Выводы