Использование лазера внутри очага поражения при лечении осложнений после введения дермальных наполнителей

 

Автор: Leonie W. Schelke, M.D.; Tom S. Decates, M.D.; Claudia I. M. van der Lugt, M.D.; Levi Pelzer, M.Sc.; Gabrielle de Mey, MS4; Peter J. Velthuis, M.D., Ph.D.

Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.

В целом рекомендуется два режима терапии при лечении осложнений, вызванных введением дермальных наполнителей: использованием системных препаратов и хирургическое удаление материала. Другим возможным вариантом лечения является удаление наполнителя путем использования лазера внутри очага поражения.

Методы: Двести сорок два пациента с осложнениями, вызванными введением дермальных наполнителей, получали лечение с использованием лазера внутри очага поражения.

Результаты: у большинства пациентов было достигнуто улучшение состояния (92%), в 9% осложнения разрешились, а у 3% пациентов не отмечалось улучшения состояния (исход у остальных пациентов неизвестен).

Учитывая большое количество пациентов, пролеченных к настоящему моменту, а также эффективность и хороший профиль безопасности данного метода лечения, авторы заявляют, что лазерную терапию внутри очага поражения можно рассматривать как вариант лечения до операции.

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС/УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ: Терапевтическое применение методики, уровень IV.

Введение

Несмотря на постоянную популярность использования дермальных филлеров и все большее число проведенных процедур, многое остается неизвестным об осложнениях в отношении скорости их возникновения, возможных причин и оптимальных вариантов лечения. Поскольку введение наполнителя в основном выполняется как косметологическая процедура у здоровых клиентов, не только само лечение, но и различные его варианты при возникновении каких-либо осложнений должны быть безопасными и не должно появляться серьезных побочных эффектов.

После выполнения обзора литературы авторы статьи не пришли к консенсусу относительно характера этих осложнений или используемых методов лечения [1]. Одной из гипотез, касающихся причин возникновения осложнений, является хроническая реакция чужеродного тела [2,3], другая теория - образование биопленки вокруг дермальных наполнителей, возможно, состоящих из кожных бактерий [4,5]. Обе причины могут вызывать воспалительный ответ.

В целом рекомендуется применение двух режимов лечения: системные препараты [1,6] и хирургическое удаление материала [2,7]. Лекарственные препараты могут быть полезны для подавления неблагоприятных реакций, вызванных наполнителем, однако они не устраняют сам наполнитель. Наиболее часто используемыми лекарственными средствами являются антибиотики (предпочтительно использование макролидов из группы 1), поскольку они будут подавлять воспалительные реакции бактериального генеза и реакции образования инородных тел путем повышения регуляции образования противовоспалительных медиаторов [8,9]. Последнее состояние также может быть пролечено путем системного введения кортикостероидов или выполнения инъекций в очаг поражения. Хирургическое лечение позволяет удалять (части) материала, но зачастую появляется косметически нежелательный эффект в виде повреждения тканей и рубцевания.

Еще один возможный вариант лечения осложнений, вызванных введением наполнителя, был разработан и описан Cassutoи соавт. [10,11]. Данный метод называется лазерной терапией внутри очага поражения – с его помощью возможно удаление посторонних веществ микроинвазивным способом. В этой статье мы описываем наши результаты лечения осложнений, вызванных введением дермальных наполнителей, с помощью лазерной терапии.

Пациенты и методы

В период между 2011 и 2016 годами 590 пациентов консультировались в наших клиниках по поводу осложнений, вызванных введением наполнителя. Из этих пациентов 90% (n= 531) составляли женщины, а 10% (n= 59) были мужчинами. У каждого пациента был изучен анамнез, особенно жалобы, время начала неблагоприятных событий, какие медикаменты принимались и более ранние схемы лечения. У всех пациентов выполнялась оценка с применением ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование позволило собрать информацию о типе наполнителя, его количестве, методе инъекции, локализации филлера и его дислокации в тканях, а также о наличии острой воспалительной реакции. Принимая во внимание степень выраженности косметологических изменений на лице пациента, его жалобы и результаты ультразвукового исследования, пациентам рекомендовалось либо оставить все как есть, либо удалить продукт (рисунок 1). Все пациенты дали информированное согласие на проведенное лечение. В 41% сеансов лечения эвакуация продукта проводилась с помощью лазерной терапии внутри очага поражения.

Рисунок 1.  Лечение пациентов. Лазерная терапия внутри очага поражения.

 

Лазерная терапия внутри очага поражения

В нашей амбулаторной клинике используются два типа лазеров: лазер, работающий на волне длиной 810 нм, и диодный лазер, работающий на волне длиной 1470 нм (непрерывная волна) (QuantaSystem, Милан, Италия). Оба лазера разработаны и используются для эндовенозного лазерного лечения. Лазер, работающий на длине волны 810 нм, направлен на гемоглобин, а лазер, работающий на длине волны 1470 нм, нагревает воду в стенках артерий и вен и при этом разрушает стенку последних.

При эндоваскулярной лазерной терапии варикозных вен используются разные длины волн (810 и 1470 нм). Считается, что именно количество энергии и тепла, используемых для лечения варикозно измененных участков вен, являются наиболее важными факторами для достижения успеха, а не длина волны [12-14]. Это, вероятно, объясняет возможность лечения внутри очага поражения, и при этом мы не обнаружили очевидной разницы в эффективности для этих двух разных длин волн.

Процедура лазерного лечения внутри очага введения дермальных филлеров состоит в установке фиброоптического лазера в данную область. Настройка мощности лазера для обоих лазеров зависит от диаметра используемого волокна и в среднем составляет от 3 до 6 Вт для лазера, работающего на длине волны 810 нм, и от 0,6 до 0,8 Вт для лазера, работающего на длине волны 1470 нм, - в непрерывном режиме. Анатомические области повышенной чувствительности, такие как орбитальные области, глабелла и места, куда ранее выполнялись инъекции кортикостероидов, были обработаны с уменьшенной мощностью, чтобы избежать ожогов кожи. Диаметр используемых волокон может варьироваться от 200 до 600 мкм; меньший диаметр является предпочтительным. Если клинические признаки терапии остаются незаметными, дополнительно может применяться ультразвуковой контроль. Во всех случаях как правило применяется внутрикожная анестезия. Поскольку болевое ощущение пациента помогает регулировать количество энергии, подаваемой в наполнитель, анестезия ограничивается входом в кожу. Если на материал наполнителя поступает слишком много тепла, или если волокно находится в неправильном месте, тепло может диффундировать в окружающие ткани, что может привести к их повреждению или возникновению пигментации [11]. Пациент предупреждается о том, что ему необходимо известить оператора, если он почувствует боль или чрезмерное тепло. Во время процедуры лазерного лечения внутри очага поражения отмечается размягчение продукта, которое используется в качестве конечной точки. Наполнитель, размягченный теплом после выполнения процедуры, может (частично) выдавливаться путем ручного сжатия ткани через место вкола иглы 18-го диаметра или через небольшой разрез, сделанный скальпелем №11 (рисунок 2).

Рисунок 2. (Слева) Лазерное волокно проникает в наполнитель. (Справа) Термоизмененный наполнитель вытесняется.

 

Поскольку в целом мы следуем схеме терапии, предложенной Cassutoetal., мы внесли некоторые дополнения к их методу, основываясь на том, что существуют наполнители гидрофобного и гидрофильного типа. Они ведут себя по-разному в тканях и поэтому их методика введения также может отличаться.

Гидрофильные наполнители

Почти все нерезорбцируемые гидрофильные наполнители и рассасывающиеся наполнители гиалуроновой кислоты с крупными частицами используются в качестве объемных и часто вводятся в виде болюса. На УЗИ они выглядят как гипоэхогенные карманы или кисты. Распространенными гидрофильными наполнителями, которые вызывают осложнения, являются полиалкилимидные и полиалкилимидные наполнители, а также гиалуроновые кислоты с выраженными поперечными сшивками. Гистологическое исследование показывает, что эти наполнители с течением времени склонны к дегидратации. Дегидратация может быть одной из причин того, почему эти типы наполнителей трудно удалить. Прежде чем лазерный пучок вводится в наполнитель, туда также вводят от 1 до 10 мл 0,9% хлорида натрия (в зависимости от размера кармана), если это необходимо – под контролем УЗИ (рисунок 3). Из-за тепла, выделяемого лазером, впрыскиваемая жидкость пузырится и также становится видна с помощью ультразвука [см. видео дополнительный цифровой контент 1, который демонстрирует процедуру введения лазера внутрь очага поражения, включая соответствующую ультразвуковую визуализацию. Показана процедура лазерного лечения последствий введения гидрофильного наполнителя (полиалкилимида). Поскольку она выполняется под контролем ультразвука, наконечник волокна можно точно установить в кармане наполнителя. По достижении конечной клинической точки (размягчение продукта), размягченный тепловой энергией наполнитель может быть вытеснен путем ручного выдавливания, в данном случае через точку введения иглы диаметром 18G- видео доступно в разделе «Похожие видео», текстовая версия статьи на сайте PRSJournal.comили для пользователей Ovidпо адресу http://links.lww.com/PRS/C758]. После лазерной процедуры карман снова орошается с помощью солевого раствора, чтобы механически вымыть максимально возможное количество материала.

Рисунок 3. Инъекция в карман с наполнителем под контролем УЗИ

Видео

Дополнительный цифровой контент 1 демонстрирует процедуру лазерного лечения внутри очага поражения, включая соответствующую ультразвуковую визуализацию. Показана лазерная обработка места введения гидрофильного наполнителя (полиалкилимида). Поскольку процедура выполняется под контролем УЗИ, наконечник лазера можно точно установить в кармане наполнителя. По достижении конечной клинической точки (размягчение продукта), сжиженный теплом наполнитель может быть вытеснен путем ручного выдавливания, в данном случае через место пункции иглы диаметром 18G– видео, а также статья в текстовом виде доступны в разделе «Похожие видео» на PRSJournal.comили для пользователей Ovidпо адресу http://links.lww.com/PRS/C758.

Гидрофобные наполнители

Наиболее часто используемыми гидрофобными наполнителями являются полиметилметакрилат, гидроксиэтилметакрилат и силиконовое масло (полидиметилсилоксаны). Используемый метод инъекции заключается в проникновении мелких частиц в ткань, что приводит к ответному образованию фиброзной ткани. Лазерный пучок проникает в ткань через небольшие входные отверстия. Маленькие капельки, вытекающие из входных отверстий, показывают материал наполнителя (рисунок 4).

Рисунок 4. Маленькие капли силиконового масла, появляющиеся после лазерного лечения внутри очага поражения.

 

 

Рекомендации после лечения

Для гидрофобных наполнителей в течение первых часов после процедуры лечения рекомендуется тепловой компресс с последующим мягким массажем для выдавливания большего количества продукта. Для гидрофильных наполнителей из-за того, что входное отверстие в кожу намного больше (из-за разреза скальпеля с лезвием № 11 или иглой диаметром 18G) рекомендуется оставить кожу интактной, чтобы предотвратить воспалительные реакции. Для всех видов лечения наша послеоперационная рекомендация - не применять крем или макияж до тех пор, пока не откроется входное отверстие в коже, чтобы предотвратить вторичную инфекцию. Терапия пероральными макролидными антибиотиками осуществляется у пациентов с повышенным риском, таких как пациенты, получающие лечение кортикостероидными препаратами, а также у иммунокомпрометированных пациентов (например, при наличии вируса иммунодефицита человека). Длительность нетрудоспособности обычно составляет 2-4 дня после лечения. В чувствительных областях, таких как губы, может отмечаться более выраженная опухоль, рассасывание которой может занять до 5 дней.

Результаты

С января 2011 по сентябрь 2016 года в нашей клинике наблюдалось 590 пациентов. Из этих 590 пациентов 242 пациента (214 женщин и 28 мужчин) получали лазерную терапию внутри очага поражения. Средний возраст этих пациентов составлял 52 года (диапазон от 25 до 78 лет). В среднем на одного пациента выполнялось 1,7 процедур лечения (рисунок 5).

Рисунок 5. Наполнители, обработанные при помощи методики лазерной терапии внутри очага поражения (ILT).

 

Большинство осложнений, по поводу которых применялась лазерная терапия внутри очага поражения, были вызваны полиалкилимидом. Клиническими симптомами осложнений, вызванных введением наполнителя, были воспалительные реакции, видимые подкожные образования и узлы, дислокация и накопление продукта, а также уплотнение кожи. На рисунке 3 показаны осложнения, по поводу которых применялась лазерная обработка, в зависимости от используемого наполнителя согласно его распространенности (рисунок 6).

Рисунок 6. Осложнения для шести наиболее распространенных наполнителей.

Интересно отметить, что у 11% пациентов, посещающих нашу поликлинику, имели место осложнения, вызванные инъекциями с рассасывающимися наполнителями гиалуроновой кислоты. Половина из этих осложнений объясняется неправильными методами инъекции, приводящими к дислокации продукта, вызванными динамикой основных мышц, чрезмерным отеком в области нижней части глаза или воспалительными реакциями, когда вводятся слишком большие объемы (в основном продукты гиалуроновой кислоты с высокими показателями вязкости и жесткости). Другие 50% осложнений были связаны с наличием перекрестных связей (до 63%) некоторых продуктов гиалуроновой кислоты, которые были слишком сильными, что создавало те же осложнения, что и при использовании постоянных наполнителей. В случаях слишком больших объемов и продуктов с чрезмерным количеством поперечных связей невозможно было растворить наполнитель при помощи гиалуронидазы, и для ее удаления потребовалась лазерная обработка внутри очага поражения с последующей инъекцией гиалуронидазы.

После лечения пациента опрашивали на предмет наличия косметических и физических жалоб (рисунок 7). Чтобы соответствовать критериям, приведенным в статье Cassutoetal., опрос учитывал следующие данные:

Рисунок 7. Итог оценки лазерной терапии внутри очага поражения.

 

Разрешение симптомов: все симптомы полностью вылечены или оценены пациентом как приемлемые.

Клиническое улучшение: косметические нарушения и проявление подкожных образований снижаются до определенной степени, допустимой пациентом. Возможно прерывание стероидной терапии без рецидива.

Нет улучшения: нет косметических и/или физических улучшений (рисунок 8).

 

Рисунок 8. (Слева) До начала лазерной терапии. (Справа) Улучшение после лазерной терапии внутри очага поражения.

 

Улучшение также может наблюдаться при последующем ультразвуковым исследовании. Гидрофильные наполнители уменьшаются до размера кармана или исчезают, хотя фиброз в основном остается (рис. 9). Тонкая фиброзная ткань, образованная вокруг гидрофобных наполнителей, предотвращает прохождение ультразвука (затенение). После лазерной терапии внутри очага поражения видимость ткани улучшается (например, при последующем ультразвуковом исследовании снова становятся видимыми зубцы) (рисунок 10).

Рисунок 9. (Вверху) Гидрофильный наполнитель (черный карман на экране) до начала лазерной терапии внутри очага поражения. (В центре) Гидрофильный наполнитель вытесняется после начала лазерной терапии внутри очага поражения. (Внизу) Уменьшение размера кармана, содержащего гидрофильный наполнитель, на экране.

Рисунок 10. (Вверху, слева) Фиброзная ткань вокруг точки введения силиконового масла предотвращает прохождение большей части ультразвуковых волн (затенение). (Вверху, справа) После лазерной терапии внутрь очага может пройти больше ультразвуковых волн. (Внизу, слева) Область введения силиконового масла перед обработкой лазером. (Внизу, справа) Область введения силиконового масла после обработки лазером.

 

Пациенты, у которых не отмечалось улучшения – это, в основном, пациенты с воспалительной реакцией после процедуры лазерного лечения, которые посетили приемное отделение близлежащей больницы, у которых остался шрам в области лица из-за дренажа, помещенного с терапевтической целью без последующего наблюдения или обработки раны. Кроме того, наполнители, вводимые в область глаза, удалить сложнее, что приводит к худшим результатам (рис. 11).

 

Рисунок 11. (Слева) Перед проведением лазерной терапии. (Справа) После лазерной терапии внутри очага поражения, которая привела к менее выраженному улучшению в области орбиты.

 

 

Осложнения, вызванные лазерной терапией внутри очага поражения

Среди осложнений, вызванных лазерной терапией внутри очага поражения, отмечаются воспалительные реакции. Поскольку до сих пор не было достигнуто консенсуса относительно причины этой реакции, пациенты получали антибиотики из группы макролидов для перекрытия любой бактериальной инфекции и острого воспалительного ответа. Ибупрофен назначался из-за его болеутоляющего и противовоспалительного свойства. Через пару дней образовавшийся абсцесс можно было эвакуировать при помощи пункции. Обычно это не приводило к появлению видимых рубцов. Иммунокомпрометированные пациенты более склонны к развитию воспалительных реакций после лазерного лечения.

Один пациент с большими карманами с полиалкилимидом, инъецированным в нижнюю орбитальную область (под веками), оставался с данным наполнителем в течение нескольких месяцев. Из-за избытка тепла, приложенного к этой чувствительной области, куда ранее также вводились инъекции кортизона, был нанесен ущерб покровным слоям кожи. В сочетании с большим количеством оставшегося наполнителя процесс выздоровления протекал достаточно медленно. При лечении чувствительных областей, таких как область нижнего века, глабелла или кожа, куда ранее выполнились инъекции кортизона, температура должна быть поставлена ниже. У одного пациента после выполнения лазерной терапии внутри очага поражения отмечалась постоянная гиперпигментация кожи. Это явление можно предотвратить, проделав входное с помощью скальпеля №. 11, а затем направляя лазерный пучок в карман с наполнителем, что гарантирует отсутствие воздействия тепла на поверхность кожи. Размещение наконечника лазера на коже и последующее нагревание могут вызвать легкий ожог, который должен предотвращаться в этих случаях, а также у пациентов со степенью светочувствительности кожи FitzpatrickIIIи выше

Обсуждение

Еще многое предстоит узнать об осложнениях, вызванных введением наполнителей. Связь между продуктом и ответом хозяина во время инъекции и в процессе деградации еще полностью не изучена [15,16], поэтому варианты лечения трудно стандартизировать. Однако в случае наличия осложнений представляется логичным удалить как можно большее количество наполнителя.

В 2009 году небольшое количество пациентов (n= 20), получавших лазерное лечение внутри очага поражения, были описаны Cassutoи соавт. [10]. В 2016 году те же авторы опубликовали статью, касающуюся большого числа пролеченных пациентов (n= 219), у которых отмечалось улучшение всех жалоб [11]. Мы хотим подтвердить эти результаты нашими данными.

Почти у всех пациентов отмечалось улучшение после процедуры лазерного лечения внутри очага поражения, хотя и не всегда оно совпадало с их ожиданиями. Так, в области поражения может оставаться наполнитель или фиброзная ткань. Принимая это во внимание, данный минимально инвазивный метод является весьма привлекательным и приводит лишь к ограниченной потере работоспособности. Учитывая большое количество пациентов, получавших лечение до сих пор, а также эффективность и хороший профиль безопасности данного метода, мы считаем, что лазерную терапию следует рассматривать как оптимальный вариант лечения до применения хирургических методов.

Источники литературы

1.       Ibrahim O, Overman J, Arndt KA, Dover JS. Filler nodules: Inflammatory or infectious? A review of biofilms and their implications on clinical practice. Dermatol Surg. 2017. [E-pub ahead of print.]

2.       Nicolau PJ. Long-lasting and permanent fillers: Biomaterial influence over host tissue response. Plast Reconstr Surg. 2007;119:2271–2286.

3.       Kadouch JA, Vos W, Nijhuis EW, Hoekzema R. Granulomatous foreign-body reactions to permanent fillers: Detection of CD123+ plasmacytoid dendritic cells. Am J Dermatopathol. 2015;37:107–114.

4.       Saththianathan M, Johani K, Taylor A, et al. The role of bacterial biofilm in adverse soft-tissue filler reactions: A combined laboratory and clinical study. Plast Reconstr Surg. 2017;139:613–621.

5.       Rohrich RJ, Monheit G, Nguyen AT, Brown SA, Fagien S. Soft-tissue filler complications: The important role of biofilms. Plast Reconstr Surg. 2010;125:1250–1256.

6.       Vanaman M, Fabi SG, Carruthers J. Complications in the cosmetic dermatology patient: A review and our experience (part 2). Dermatol Surg. 2016;42:12–20.

7.       Wolfram D, Tzankov A, Piza-Katzer H. Surgery for foreign body reactions due to injectable fillers. Dermatology 2006;213:300–304.

8.       Zeng M, Zhi-Yong L, Ma J, et al. Clarithromycin and dexamethasone show similar anti-inflammatory effects on distinct phenotypic chronic rhinosinusitis: An explant model study. BMC Immunol. 2015;16:37.

9.       Nozoe K, Aida Y, Fukuda T, Sanui T, Nishimura F. Mechanisms of the macrolide-induced inhibition of superoxide generation by neutrophils. Inflammation 2016;39:1039–1048.

10.   Cassuto D, Marangoni O, De Santis G, Christensen L. Advanced laser techniques for filler-induced complications. Dermatol Surg. 2009;35(Suppl 2):1689–1695.

11.   Cassuto D, Pignatti M, Pacchioni L, Boscaini G, Spaggiari A, De Santis G. Management of complications caused by permanent fillers in the face: A treatment algorithm. Plast Reconstr Surg. 2016;138:215e–227e.

12.   Malskat WS, Stokbroekx MA, van der Geld CW, Nijsten TE, van den Bos RR. Temperature profiles of 980- and 1,470-nm endovenous laser ablation, endovenous radiofrequency ablation and endovenous steam ablation. Lasers Med Sci. 2014;29:423–429.

13.   Weiss RA, Weiss MA, Eimpunth S, Wheeler S, Udompunturak S, Beasley KL. Comparative outcomes of different endovenous thermal ablation systems on great and small saphenous vein insufficiency: Long-term results. Lasers Surg Med. 2015;47:156–160.

14.   Boersma D, Smulders DL, Bakker OJ, van den Haak RF, Verhoeven BA, Koning OH. Endovenous laser ablation of insufficient perforating veins: Energy is key to success. Vascular 2016;24:144–149.

15.   Christo SN, Diener KR, Bachhuka A, Vasilev K, Hayball JD. Innate immunity and biomaterials at the nexus: Friends or foes. Biomed Res Int. 2015;2015:342304.

16.  Tang L, Hu W. Molecular determinants of biocompatibility. Expert Rev Med Devices 2005;2:493–500.