Лечение поствоспалительной гиперпигментации

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) является обычным осложнением воспалительных дерматозов и потенциальным осложнением косметических процедур у «цветных» пациентов. Традиционно лечение поствоспалительной гиперпигментации включает лечение дерматоза, который лежит в ее основе (если применимо), рекомендациями по защите от солнца для устранения возможных обострений от воздействия УФ-излучения, индуцирующего меланогенез, и предоставление времени для спонтанного разрешения гиперпигментации. Несмотря на то, что эти методы по-прежнему составляют фундаментальный подход к лечению, исходя из моего опыта, я могу сказать, что пациенты часто недовольны соблюдением данного режима лечения, который не включает в себя активное лечение ПВГ, что вполне понятно, учитывая, что пациенты часто испытывают косметические неудобства, вызванные пигментными изменениями. Таким образом, местное применение средств, осветляющих кожу, и косметических процедур, таких как химический пилинг, обычно требуется для ускорения разрешения ПВГ, что повышает удовлетворенность пациента состоянием кожи. Несмотря на то, что данная статья будет обсуждать несколько вариантов эффективного лечения ПВГ, ни один из них не обеспечивает быстрого разрешения проблемы, как того хотят пациенты; поэтому, соответствие способов лечения ожиданиям пациента является важным компонентом лечения ПВГ. Применение корректирующей косметики может быть полезным дополнением для маскировки поврежденной кожи на период от нескольких недель до нескольких месяцев, которые проходят  до разрешения ПВГ.

Агенты для местного применения

Доказательства, подтверждающие лечение ПВГ, ограничиваются несколькими опубликованными исследованиями и отдельным экспериментом. Наиболее часто в лечении ПВГ применяются препараты, содержащие гидрохинон. Гидрохинон уменьшает гиперпигментацию путем ингибирования фермента тирозиназы, ограничивая скорость синтеза меланина, и считается золотым стандартом средств, осветляющих кожу; однако, применение гидрохинона связано с риском возникновения ореола гипопигментации на периферии поврежденной кожи, особенно при лечении маленьких гиперпигментированных участков, характерных для ПВГ, вызванных акне. Также применение гидрохинона может быть связано с появлением раздражающего контактного дерматита, особенно при лечении гидрохиноном в концентрации более 4%, с появлением экзогенного охроноза, связанного с длительным или неправильным использованием гидрохинона.

Несмотря на широкое применение различных способов лечения ПВГ, существует недостаточное количество опубликованных исследований, изучающих эффективность применения гидрохинона по этим показаниям. В проведенном 12-недельном открытом исследовании 28 участников (у 12 из которых отмечалась ПВГ) применение микрогубок, включающих 4%-ный гидрохинон и 0,15%-ный ретинол, продемонстрировало значительное улучшение тяжести заболевания, интенсивности пигментации и показателей колориметрии по сравнению с исходным состоянием (Р <0,001) [1]. Крупнейшее опубликованное исследование по лечению ПВГ является многоцентровым рандомизированным исследованием, которое сравнивало эффективность тройной комбинации отбеливающего крема, содержащего флуоцинолон, ацетонид 0,01%, гидрохинон 4% и третиноин 0,05%, каждый из которых применялся более 8 недель (N = 792). У сорока пяти процентов участников наблюдалось полное или почти полное осветление участков гиперпигментации после 8 недель применения тройной комбинации осветляющих кремов; однако, в исследовании не хватало достаточного количества наблюдений, чтобы обнаружить существенное различие между тройной комбинацией осветляющего крема и всеми двойными комбинациями [2].

Мы изучили возможности местного применения ретиноидов в лечении поствоспалительной гиперпигментации. В 40-недельном рандомизированном, двойном слепом, контролируемом исследовании 54 участников с наличием ПВГ в области лица наблюдалось значительное улучшение (P <0,001) после 40 недель лечения третиноином по сравнению с носителем крема. Снижение пигментации наблюдалось также при колориметрическом и гистологическом исследовании [3]. Опубликованное исследование показало, что 0,1% крем тазаротена [4], 0,1% гель  адапалена [5] и фиксированная комбинация клиндамицина фосфата 1,2% c гелем третионина 0,025% [6] являются эффективными средствами в лечении ПВГ, вызванных акне.

Мы изучили применение 15% геля азелаиновой кислоты при лечении ПВГ, вызванных акне. 16-недельное открытое, пилотное исследование 20 участников, страдающих акне и ПВГ умеренной и тяжелой степени, продемонстрировало улучшение у всех участников, по меньшей мере, на 2 балла в соответствии с глобальной исследовательской оценкой тяжести ПВГ; у 31% участников ПВГ исчезла к 16-й неделе лечения [7].

Несмотря на отсутствие исследований по лечению ПВГ в чистом виде, косметические средства, содержащие растительные ингредиенты с осветляющими свойствами могут рассматриваться в качестве дополнительных или альтернативных средств для лечения поствоспалительной гиперпигментации. Эти препараты содержат койевую кислоту, сою, экстракты солодки, ниацинамид и N-цетил глюкозамин [8]. При использовании по отдельности эти средства обычно демонстрируют незначительное улучшение гиперпигментации лица, которое, в лучшем случае, сравнимо, но не превышает действие 4% гидрохинона. По моему опыту, косметические средства особенно полезны в сочетании с назначением препаратов гидрохинона для повышения осветляющего эффекта или в качестве средств, защищающих от действия гидрохинона, когда требуется длительное лечение.

Косметические процедуры

В качестве дополнения к местной терапии в лечении ПВГ часто используются химические пилинги, поскольку они удаляют излишки эпидермального меланина и повышают проникновение осветляющих кожу агентов для местного применения. Доказательные данные об использовании химического пилинга для лечения ПВГ, ограничены небольшими исследованиями [9-12], но, по-видимому, они способны ускорить разрешение гиперпигментации при применении одновременно с отбеливающими средствами. У «цветных» пациентов пилинг должен быть ограничен лишь применением средств для поверхностного пилинга, таких как буферная гликолевая кислота в концентрации от 20% до 70%, салициловая кислота в концентрации от 20% до 30% и раствор Джесснера, чтобы свести к минимуму риск потенциального возникновения пигментных осложнений, обезображивающих  кожу [13]. У пациентов с темными типами кожи с осторожностью можно использовать более низкие концентрации трихлоруксусной кислоты (10% -20%),потому что существует лишь ограниченный запас данных, касающихся безопасности указанных средств для пилинга. Чтобы обеспечить безопасный подход к лечению с помощью химических пилингов, необходимо начинать с самой низкой концентрации любого применяемого пилинг-агента и повышать его концентрацию. Такой подход настоятельно рекомендуется использовать у «цветных» пациентов, учитывая высокий риск развития ятрогенной депигментации.

Лазеры давно применялись для лечения ПВГ с противоречивыми результатами. Литературные данные ограничиваются небольшой серией случаев и сообщений [14-16]. По моему опыту, неаблятивную фракционную шлифовку кожи в сочетании с гидрохиноном до и после лечения можно рекомендовать пациентам со стойкой ПВГ. Но, вместе с тем, небольшое рандомизированное исследование фракционного фототермолиза не выявило его эффективности в лечении ПВГ [17]. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения безопасности и эффективности применения лазерной терапии для лечения ПВГ, особенно у пациентов с фототипами кожи по Фитцпатрику от IV до VI.

Выводы

Лечение поствоспалительной гиперпигментации остается серьезной проблемой у «цветных» пациентов.  Максимальная удовлетворенность пациентов и должные результаты лечения достигаются путем сочетания лечения основной причины ПВГ с использованием средств, осветляющих кожу, разумным применением косметических процедур, а также мер постоянной защиты от солнца. Также важное значение имеет комплаентность самих пациентов.

Литература

1. Grimes PE. A microsponge formulation of hydroquinone 4% and retinol 0.15% in the treatment of melasma and post inflammatory hyperpigmentation. Cutis. 2004;74:362-368.
2. Taylor S, Grimes P, Lim J, et al. Postinflammatory hyperpigmentation. J Cutan Med Surg. 2009;13:183-191.
3. Bulengo-Ransby SM, Griffiths CE, Kimbrough-Green CK, et al. Topical tretinoin (retinoic acid) therapy for hyperpigmented lesions caused by inflammation of the skin in black patients. N Engl J Med. 1993;328:1438-1443.
4. Grimes P, Callender V. Tazarotene cream for postinflammatory hyperpigmentation and acne vulgaris in darker skin: a doubleblind, randomized, vehicle-controlled study. Cutis. 2006;77: 45-50.
5. Jacyk WK. Adapalene in the treatment of African patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(suppl 3):37-42.
6. Callender VD, Young CM, Kindred C, et al. Efficacy and safety of clindamycin phosphate 1.2% and tretinoin 0.025% gel for the treatment of acne and acne-induced post-inflammatory hyperpigmentation in patients with skin of color. J Clin Aesthet Dermatol. 2012;5:25-32.
7. Kircik LH. Efficacy and safety of azelaic acid (AzA) gel 15% in the treatment of post-in flammatory hyperpigmentation and acne: a 16-week, baseline-controlled study. J Drugs Dennatol. 2011;10:586-590.
8. Leyden JJ, Shergill B, Micali G, et al. Natural options for the management of hyperpigmentation Ipublished online ahead of print May 31, 2011]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25: 1140-1145.
9. Bums RL, Prevost-Blank PL, Lawry MA, et al. Glycolic acid peels for post in flammatory hyperpigmentation in black patients, a comparative study. Dermatol Surg. 1997;23:171-174; discussion 175.
10. Grimes PE. The safety and efficacy of salicylic acid chemical peels in darker racial-ethnic groups. Dermatol Surg. 1999;25:18-22.
11. Lee HS, Kim IH. Salicylic acid peels for the treatment of acne vulgaris in Asian patients. Dermatol Surg. 2003;29:1196-1199; discussion 1199.
12. Garg VK, Sinha S, Sarkar R. Glycolic acid peels versus salicylic-mandelic acid peels in active acne vulgaris and post-acne scarring and hyperpigmentation: a comparative study [published online ahead of print December 8, 2008]. Dermatol Surg. 2009; 35:59-65.
13. Rossi A, Alexis AE Cosmetic procedures in skin of color. G Itale Dermatol Venereol. 2011;146:265-272.
14. Kim S, Cho KH. Treatment of procedure-related postinflamma-tory hyperpigmentation using 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low fluence in Asian patients: report of five cases. J Cosmet Dermatol. 2010;9:302-306.
15. Kim S, Cho KH. Treatment of facial postin flammatory hyperpigmentation with facial acne in Asian patients using a Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser Ipublished online ahead of print July 9, 2010]. Dermatol Surg. 2010;36: 1374-1380.
16. Rokhsar CK, Ciocon DH. Fractional photothermolysis for the treatment of post in flammatory hyperpigmentation after carbon dioxide laser resurfacing Ipublished online ahead of print February 22, 20091. Dermatol Surg. 2009;35:535-537.
17. Kroon MW, Wind BS, Meesters AA, et al. Non-ablative 1550 nm fractional laser therapy not effective for erythema dyschromicum perstans and postinflammatory hyperpigmentation: a pilot study Ipublished online ahead of print July 14,2011]. J Dermatolog Treat. 2012;23:339-344.