Идентификация факторов риска
Почти во всех (32 из 34) КПДЛ утверждалось, что некоторые группы населения имеют повышенный риск развития меланомы; однако ряд факторов риска, указанных в КПДЛ по основным принципам диагностики и лечения меланомы кожи существенно различается (от 0 до 17).
Эти факторы риска выпадают у четырех учетных групп, которые можно объединить в следующие категории: невусы; другие фенотипические особенности, такие как светлая кожа; ультрафиолетовое (УФ) облучение; и прочие группы (например, наличие в анамнезе у пациента меланомы, положительный семейный анамнез с наличием меланом у родственников, редкие генетические заболевания и иммуносупрессия). Определялся широкий спектр терминологии, используемой для описания факторов риска от общего к частному: например, термин «множественные невусы» были описаны как «много родинок»,' «повышенное количество невусов» 'или' «более 50 или 100 невусов». В то время как ультрафиолетовое облучение было процитировано в большинстве КПДЛ в качестве важного фактора риска, в 12 КПДЛ [13-24] в качестве фактора риска указывалось посещение соляриев, расположенных в помещениях (табл. 1).
Мы исследовали факторы риска меланомы в регионе и уточняли, какие из факторов риска определялись в более чем 50% КПДЛ (рис. 2). Множественные невусы, диспластические невусы, фототипы кожи I или II по Фицпатрику [25] и семейная история преобладали во всех КПДЛ. Европейские рекомендации отличаются от КПДЛ Северной Америки и Южного полушария, поскольку они включают в себя историю прерывистого воздействия солнца, как фактора риска; большинство (75%) КПДЛ из Южного полушария включают актиническое или солнечное лентиго (которое является результатом хронического воздействия солнечного излучения).
Рисунок 2. Географический регион в качестве основы для классификации факторов риска.
Наиболее часто упоминаемые факторы риска меланомы отмечены в порядке, определенном, по меньшей мере, в половине КПДЛ из Северной Европы (синий), Центральной Европы (фиолетовый), Северной Америки и Канады (зеленый) и Южного полушария (красный). Страны, не имеющие опубликованных КПДЛ по принципам диагностики и лечения меланомы, отвечающих критериям для включения в систематический обзор, обозначены серым цветом.
Определение групп высокого риска
В то время как в большинстве упомянутых КПДЛ упоминаются факторы риска, в 25 (73%) протоколах рекомендуется проводить оценку риска развития меланомы. Из них в 20 протоколах определяются группы риска, что означает оценку риска развития меланомы [13, 14, 16, 18, 19, 21, 23, 24, 26-37]. Это описывается в контексте истории болезни и клинического обследования пациента или селекции пациентов для скрининга, с учетом конкретной ситуации или когда пациент поступает в больницу с подозрительным на меланому поражением кожи. Таблица S2 в приложении
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/bjd.13403/asset/supinfo/bjd13403-sup-0001-TableS1-S5.docx?v=1&s=8d792dae41bacecfac956bc54e3f361b46019feb показывает обзор принципов работы различных стран в области оценки уровня риска, применимого к отдельным лицам с высоким риском. Увеличение риска из-за наличия более чем одного фактора риска было описано в семи КПДЛ [13, 14, 20, 21, 23, 35, 37].
В шестнадцати (47%) клинических протоколах выделяется «повышенная» или «высокая» группа риска по сравнению с общей популяцией. В девяти КПДЛ [13, 14, 16, 21, 23, 24, 28, 31, 33] описано три уровня риска: средний, высокий и «очень высокий» или «крайний» риск; эти классификации высокого риска описаны в данных КПДЛ. В некоторых рекомендациях представлены сводные относительные риски для различных факторов, из них мы выбрали факторы, которые обозначили как имеющие относительный риск > 4, или «очень высокий» риск; эта точка отсечения была выбрана в соответствии с большинством рекомендаций, в которых представлены как относительные риски, так и категории риска, в результате чего относительный риск 1-4, как правило, классифицируется как «высокий», а относительный риск выше 4 как «очень высокой» риск. В целом, факторы риска, которым была присвоена самая высокая степень: носители мутации CDKN2A, наличие >100 невусов, наличие >5 атипичных невусов, наличие в семейном анамнезе большого количества случаев развития меланомы (т.е. родственников от 2-й до 31-й степени родства с подтвержденной меланомой) и наличие у пациента случаев меланомы в анамнезе.
Таблица 2. Факторы риска, дифференцированые в клинических протоколах в группы «высокого риска» и «очень высокого риска»a.
Страна |
Руководство |
Высокий риск |
Очень высокий риск |
Австралия и Новая Зеландия |
Руководство австралийской рабочей группы онкологической сети по вопросам лечения меланомы. Пересмотренное издание (2008)13 |
Увеличение числа невусов |
>100 невусов |
Клинически атипичные невусы |
>5 атипичных невусов |
||
Отягощенный семейный анамнез (меланома у одного родственника 1-й степени родства) |
Мутация CDKN2Aу членов семьи |
||
Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику |
|
||
Наличие в анамнезе рака кожи немеланомного типа |
|
||
Канада |
Программа провинции Онтарио по уходу за онкологическими пациентам (2007)14 |
Множественны (50-100) невусы |
>100 невусов |
Один или более атипичный (диспластический) невус |
>5 атипичных невусов |
||
Отягощенный семейный анамнез (меланома у одного родственника 1-й степени родства) |
Два или более случаев меланомы у родственников 1-й степени родства |
||
Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику |
Наличие рака кожи в анамнезе |
||
Веснушки |
Иммуносупрессия по причине пересадки органов |
||
Естественный рыжий или светлый цвет волос |
> 250 процедур с использованием псоралена и ультрафиолетового излучения (ПУВА-терапия) для лечения псориаза |
||
|
Лучевая терапия в детском возрасте |
||
Нидерланды |
Голландская рабочая группа по вопросам изучения меланомы (2013)21 |
Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику |
Семьи с высоким риском мутаций гена CDKN2A, связанного с меланомой и семейный атипичный синдром множественной меланомы бородавок |
Рыжий цвет волос |
Three or more melanomas, of which two are in 1st-degree relatives or three melanomas of which two melanomas occur in one individual and the affected persons are 1st-degree relatives Наличие двух или более меланом, две из которых обнаружены у родственников 1-й степени родства или три меланомы, из которых две меланомы обнаружены у одного индивидуума, при этом пострадавшие лица имеют 1-ю степень родства |
||
Веснушки |
Родственника второй степени родства с лицами из CDKN2A-положительных семей |
||
Актиническое повреждение кожи |
>100 невусов |
||
Светлый цвет волос |
>5 атипичных невусов |
||
|
Большой врожденный невус |
||
|
Наличие рака кожи в анамнезе |
||
Украина |
Рабочая группа по созданию руководств (2014)24 |
Множественные невусы |
Отягощенный семейный анамнез: три или более члена семьи с невусами или раком поджелудочной железы в анамнезе |
Реципиенты органов |
Отягощенный семейный анамнез: три или более члена семьи с наличием в анамнезе множественной первичной меланомы или фенотипа атипичной меланомы бородавок |
||
Меланома в анамнезе |
Врожденные невусы >20 см |
||
Великобритания |
Подразделение клинических стандартов Британской ассоциации дерматологов (2010)16 |
Увеличение числа невусов |
Синдром атипичного невуса |
Клинически атипичные невусы |
Гигантские врожденные невусы >20 мм или >5% поверхности тела |
||
Отягощенный семейный анамнез (по крайней мере, два случая меланомы) |
Сильно отягощенный семейный анамнез (по меньшей мере, три случая меланомы) |
||
Иммуносупрессия вследствие трансплантации органов |
Сильно отягощенный семейный анамнез (три случая меланомы или рака поджелудочной железы) |
||
Наличие меланомыв анамнезе |
Наличие в анамнезе множественных меланом или рака поджелудочной железы |
||
Краткие руководства (2007)33 |
Веснушки |
>100 невусов |
|
Рыжий цвет волос Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику |
Атипичные невусы |
||
Отягощенный семейный анамнез (меланома у одного родственника 1-й степени родства) |
Два или более случаев меланомы у родственников 1-й степени родства |
||
Центр медицинской информатики Сауэрби в Ньюкасле (2011)31 |
> 50 невусов |
>100 невусов |
|
Рак кожи в семейном анамнезе |
Сильно отягощенный семейный анамнез (по меньшей мере, три случая меланомы) |
||
Иммуносупрессия |
Несколько атипичных невусов |
||
Наличие меланомы в анамнезе |
Гигантские врожденные невусы >20 мм |
||
Веснушки и рыжие волосы |
|
||
Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику |
|
||
Шотландская межвузовская сеть по созданию практических руководств (2003)28 |
11–100 невусов >2 мм в диаметре |
> 100 невусов >2 мм в диаметре |
|
1–3 атипичных невусов |
Четыре или более атипичных невуса |
||
Отягощенный семейный анамнез (меланома у одного родственника 1-й степени родства) |
Три или более случаев меланомы у родственников 1-й степени родства |
||
Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику |
Врожденные невусы >20 см |
||
Наличие в анамнезе длительного периода солнечного воздействия |
|
||
Наличие меланомы в анамнезе |
|
||
Актинические лентиго |
|
||
Светлые глаза |
|
||
Светлая кожа |
|
||
США |
Национальный институт рака (2014)23 |
Множественные невусы |
Носители мутации гена CDKN2Aи родственники 1-й степени родства |
Иммуносупрессия после трансплантации органов |
Пациенты с множественными атипичными невусами |
||
Семейный анамнез |
History of excessive sun exposure and previous skin cancer Наличие в анамнезе чрезмерного воздействия солнечного излучения и рака кожи в анамнезе |
В то время как семейная история развития меланом была упомянута в 25 КПДЛ (73%), имели место разные определения данного термина. Генетическая предрасположенность, как правило, связанная с CDKN2A мутацией, была отмечена в восьми КПДЛ. [13,19,21-23,28-30].
Рекомендации в клинических протоколах по скринингу до установления диагноза меланомы
Таблица S3 в приложении http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/bjd.13403/asset/supinfo/bjd13403-sup-0001-TableS1-S5.docx?v=1&s=8d792dae41bacecfac956bc54e3f361b46019feb показывает сводку принципиальных подходов из КПДЛ различных стран в области тактики проведения скрининга, применимой к отдельным лицам с высоким риском. Более чем в половине (58%) КПДЛ, предусмотрены рекомендации для скрининга на основе клинической оценки риска; в 11 (32%), предлагаются дополнительные рекомендации для лиц, подверженных более высокому риску [15, 17, 19, 20, 26, 27, 30, 35, 37-39] и в девяти КПДЛ даны рекомендации, включая временные интервалы проведения скрининга для групп с «высоким риском» и «очень высоким риском» [13, 14, 16, 21, 23, 24, 28, 31, 33]. Использование инструментальных методов для прогнозирования риска меланомы упоминается в двух КПДЛ, но их использование не рекомендуется, поскольку они требуют дальнейшей проверки [14 23]. В одном из КПДЛ рекомендуется ежегодно пересматривать историю семьи пациента с целью раннего выявления меланомы [23]. Большинство специалистов согласны с тем, что долгосрочный скрининг необходим для лиц с высоким риском кожной меланомы, особенно там, где генетическая предрасположенность была выявлена или подозревалась из-за значительно отягощенной семейной истории с наличием многочисленных родственников с меланомой [13, 14, 19, 21, 23, 35-37]. В двенадцати КПДЛ [13-16, 19, 21, 23, 31, 32, 35, 36, 40] указано, что скрининг должен быть основан на предварительной оценке риска (т.е. оценка риска развития меланомы демонстрируется при наличии известных факторов риска меланомы) с интервалами от 6 месяцев до 1 года [14, 15, 21, 30, 32, 35, 36] или «регулярной» частоты [13, 15, 19, 23, 31, 37], а в части КПДЛ рекомендуется «пожизненная» продолжительность скрининга [16, 31, 40].
В большинстве КПДЛ не обсуждался вопрос о генетическом тестировании, но среди тех специалистов, кто это сделал, было решено, что тестирование генов с высокой пенетрантностью следует проводить только в условиях научно-исследовательских центров или после оценки семейной истории наличия меланом у родственников [13, 21, 23, 28, 35] и там, где было обеспечение со стороны надлежащих служб поддержки [19, 30]. В шести вышеупомянутых КПДЛ подчеркивается актуальность семейной истории рака поджелудочной железы при генетическом тестировании или возможной необходимости динамического наблюдения с целью выявления рака поджелудочной железы у лиц с мутацией гена CDKN2A[13, 16, 19, 21, 23, 24]. Скрининг генов с низким уровнем риска в настоящее время не рекомендуется [13, 21, 23].
Мониторинг невусов
В тринадцати КПДЛ [13-15, 19, 21, 23, 24, 26, 27, 29, 32, 33, 35] обсуждалась возможность направления лиц с высоким риском развития меланомы к врачу-специалисту онкологу или дерматологу, а также клиническая тактика направления пациента в специализированную клинику. Рекомендации по мониторингу невусов варьировались от предоставления пациенту информационно-образовательного курса по распознаванию признаков меланомы [13, 24, 26] до необходимости 6-12-месячного мониторинга с применением дерматоскопии [18, 33, 36]. Дерматоскопия считается особенно полезной для мониторинга пациентов с диспластическими невусами [17, 19, 21, 24, 33, 38, 39, 41]. Применение дерматоскопии способствует ранней диагностике [41], улучшению диагностической точности [13, 18, 19, 21, 24, 26, 28-31, 37, 38, 42] и снижению соотношения между доброкачественными и злокачественными пигментными новообразованиями [13, 19, 21, 37, 39].
В большинстве КПДЛ (70%) обсуждалась необходимость специального обучения для использования дерматоскопии, что, как правило, не распространялось на ее клинические подтипы. Фотография всего тела и метод цифровой последовательной дерматоскопии (ЦПД) [43] относятся к двум наиболее часто применяющимся формам дерматоскопии. Фотография всего тела обычно обсуждалась в контексте тактики ведения пациентов с большим количеством диспластических невусов и, соответственно, с высоким риском развития меланомы [13, 19, 20, 23, 30, 37, 38]. Фотография всего тела применяется для раннего выявления поражений [13, 16, 19, 23, 37, 38].
Краткосрочный и долгосрочный мониторинги с использованием ЦПД были рекомендованы для улучшения диагностической точности за счет увеличения числа выявленных пигментных новообразований с соответствующими морфологических изменениями с течением времени, особенно при поражениях, не имеющих дерматоскопических особенностей злокачественных новообразований [13, 18, 21, 24, 27, 37-39, 44]. В некоторых КПДЛ рекомендовалось использование фотографий пигментных новообразований, чтобы документировать изменения в характеристиках данных неоплазий [14, 16, 17, 20, 21, 24, 31, 33, 37, 44]. Профилактическое удаление невусов не было рекомендовано ни в одном из клинических протоколов.
Рекомендации клинических протоколов по динамическому наблюдению после установления диагноза меланомы.
При обзоре последующей секции в КПДЛ было найдено меньше факторов риска для выявления лиц с высоким риском другого случая вторичной или последующего случая первичной меланомы по сравнению со скрининговыми КПДЛ, которые сосредоточены на выявлении первичной кожной меланомы (таблица 1).
В девятнадцати (55%) КПДЛ предыдущие меланомы были указаны в качестве фактора риска для развития первичной меланомы в будущем; в четырех (12%) КПДЛ эта особенность упоминается в качестве возможного риска [38, 41, 42, 45]. Целевой мониторинг также рекомендуется для людей с диспластическими невусами (32%) или с наличием меланом в семейном анамнезе (26%). В десяти (29%) КПДЛ имеются рекомендации, которые содержат более чем один фактор риска
Таблица S4 в приложении [13,15,19,30,32,35-37,40,46]http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/bjd.13403/asset/supinfo/bjd13403-sup-0001-TableS1-S5.docx?v=1&s=8d792dae41bacecfac956bc54e3f361b46019feb показывает свод правил КПДЛ в разных странах в отношении последующего динамического наблюдения после установления диагноза меланомы, и данные рекомендации применимы к отдельным лицам с высоким риском развития меланомы (таблица 1).
Как правило, в КПДЛ, в которых идентифицированы критерии высокого риска для последующей оценки, также даны рекомендации относительно последующих интервалов динамического наблюдения для этих групп. В пяти (15%) КПДЛ содержались общие рекомендации о том, что последующие интервалы динамического наблюдения должны быть основаны на оценке факторов риска развития первичной меланомы в дальнейшем [32, 35, 36, 40, 46]. Рекомендации для последующих интервалов динамического наблюдения, как правило, предназначены для всех пациентов [36, 37, 41, 45, 47]. Однако некоторые рекомендации были предназначены специально для группы лиц с высоким уровнем риска, также имеются положения о дополнительном «регулярном» [13, 39] и/или «на протяжении всей жизни» динамическом наблюдении [32, 36, 37]. В рекомендациях КПДЛ не всегда имела место четкая дифференциация между риском развития второй первичной меланомы и риском рецидива.
Комментарии
Зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии.
К этой статье еще не оставили комментариев.