Понимание особенностей профилактики и лечения и нежелательных явлений, связанных с применением филлеров и нейромодуляторов

Источник: Журнал пластической и реконструктивной хирургии; 2016; 4 (12S): e1154

Автор: Глинис Эблон, доктор медицины

Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.

Аннотация и введение

Аннотация

Ни в одной области медицины это не является столь очевидным, как в косметической медицине, связанной с использованием филлеров и нейромодуляторов. Используя знания материалов и анатомии, специалисты стремятся избежать возникновения возможных осложнений. Хорошо подготовленный медицинский специалист может уменьшить количество осложнений в результате побочных эффектов, оперативно используя алгоритмы и методический подход к лечению. В этой статье я расскажу о разнице между кажущимися и истинными осложнениями, вызванными использованием филлеров и нейромодуляторов - как избежать, к чему нужно готовиться и как лечить, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты у пациентов и уменьшить число стрессовых ситуаций в жизни врачей.

Введение

Практический опыт делает косметических хирургов хорошими специалистами, однако именно возможность избежать возникновения и лечения побочных эффектов превращает их работу в по-настоящему непревзойденной. Ни в одной области медицины это не является столь очевидным, как в косметической медицине, связанной с использованием филлеров и нейромодуляторов. Используя знания материалов и анатомии, специалисты стремятся избежать возникновения возможных осложнений. Хорошо подготовленный медицинский специалист может уменьшить число осложнений, возникающих в результате побочных эффектов, оперативно используя алгоритмы и методический подход к лечению. Во многих случаях взаимодействие с осложнениями может быть итеративным, поскольку нет 2 абсолютно идентичных осложнений. Тем не менее, понимание этиологии и использование алгоритма может иметь прочную основу.

При инъекции наполнителей и токсинов крайне важно проводить различие между реальными и вымышленными осложнениями. Каждая инъекция влечет за собой некоторую степень риска, при этом все возможные осложнения должны отражаться в информированном согласии, подписанном пациентом. Кроме того, перед процедурой следует обсудить наиболее частые и важные побочные эффекты. Общие, связанные с лечением побочные эффекты могут восприниматься пациентами как осложнения, если они возникают неожиданно. Например, кровоподтеки, боль, отек, эритема, различные знаки после уколов и асимметрия - это обычные явления, которые часто возникают после любой инъекционной процедуры. Тем не менее, в первую очередь нас волнуют истинные осложнения. К ним относятся рубцы, инфекции, гранулемы, стойкие уплотнения, провисания и птоз, видимый паралич и окклюзия сосудов. Понимание анатомии и состава вводимых материалов может уменьшить вероятность осложнений и смягчить исход процедуры.

Филлеры

При внутривенном введении филлеров, особенно более плотных, важно понимать анатомию области введения. При выполнении инъекции в области лица, шеи, груди, рук или любой другой части тела (при наполнении молочной железы в настоящее время мы используем жир) очень важно понимать топографию расположения нервов, артерий и вен. Кроме этого, нужно понимать свойства инъецируемого наполнителя. Перед инъекцией необходимо собрать полный анамнез предыдущего введения филлеров, наличия травм и хирургических вмешательств. Любое из этих событий может увеличить риск возникновения осложнений и требует проведения более консервативного подхода. Как и при любой другой косметической процедуре важное значение имеет надлежащая фотодокументация процесса, особенно для лечения возможных осложнений.

Чтобы свести к минимуму риск, автор начинает каждую консультацию с информационного листа, который четко определяет инструкции до и после лечения. Это важная часть консультации, и я документирую ее как таковую. Ведущий автор использует согласие, которое предупреждает о всех возможных осложнениях, даже о слепоте. Пациентов предупреждают об избегании применения нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина, витамина С и омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. Для уменьшения риска возникновения кровоподтеков я предлагаю применять таблетки арники и бромелайн (получаемый из ананаса) [1,2]. Пациентам рекомендуется спать с возвышенным положением области лечения в течение от 1 до 2 суток после инъекции. Пакеты со льдом следует прикладывать к месту инъекции на 5-10 минут в час, что уменьшает отек и травму. Важно инструктировать пациентов не держать лед непрерывно в течение более 10-15 минут. Многие из моих пациентов решили продолжить прием арники, прикладывать пакеты со льдом и спать с возвышенным положением места инъекции. Когда появляется кровоподтек, полезно применять импульсный лазер на красителях для ускорения рассасывания [3]. Применение цитоактива теоретически может помочь уменьшить кровоподтеки посредством переноса глицерина через слои кожи с последующей гидратацией тканей глицерином и водой. Это может вытеснить кровь и минимизировать кровоподтеки.

Есть несколько способов уменьшения риска побочных эффектов при выполнении инъекций. Во-первых, хорошо известно, что существует прямая корреляция между скоростью вводимого препарата и количеством возникающих осложнений [4]. Поэтому важно уменьшить скорость введения. Как правило, у меня уходит от 5 до 7 минут на введение 1 миллилитра филлера. Использование самой маленькой иглы также замедляет скорость введения филлера. Я всегда применяю местное охлаждающее устройство, которое уменьшает боль и кровоподтеки [5] после применения местного анестетика, такого как Pliaglis, LMX-4 или смешанного тройного анестетика в течение 20 минут перед началом процедуры. Можно выбрать для использования канюли для введения любого наполнителя. Использование канюли с тупым наконечником уменьшает кровоподтеки. Для уменьшения образования «уплотнений и бугорков» при введении многих наполнителей полезен массаж, но не всегда. Если уплотнения или бугорки не проходят спустя 7-10 дней после массажа, можно вводить наполнители на основе гиалуроновой кислоты с гиалуронидазой. В качестве альтернативы многие филлеры также можно выдавливать с помощью пункции с использованием иглы 26-го диаметра или скальпеля № 11 [6]. Уплотнения, вызванные инъекциями жира, иногда реагируют на введение гиалуронидазы или кортикостероидов. Как и при лечении уплотнений и бугорков в случае гиперкоррекции определенного участка лица филлерами могут использоваться те же методы лечения [7]. Одним из частых побочных эффектов, связанных с введением кальция гидроксиапатита в тыльную область кисти, является отек. Для минимизации отека я набираю от 1 до 1½ см³ филлера, зная, что может потребоваться дальнейшее введение, а при последующем посещении через 1 месяц вводится дополнительное количество филлера. Впоследствии отек не вызывал каких-либо проблем.

Гранулемы обычно видимы при введении наполнителей не на основе гиалуроновой кистлоты, таких как силикон, поли-L-молочная кислота и полиметилметакрилат. Каждый из них может образовывать микросферы, которые чрезвычайно трудно поддаются лечению. Эффект при данного вида гранулемах оказывает применение гиалуронидазы, коллагеназы и стероидов. В некоторых случаях хирургическое удаление гранулем является окончательным лечением. Когда в гранулемах развивается отсроченное воспаление, минимизировать отек можно при использовании пероральных антибиотиков и ингибиторов циклооксигеназы-2 [8]. При инъекции филлеров в область шеи и груди использование микрокапельного распределения продуктов на основе гиалуроновой кислоты может помочь уменьшить риск образования гранулемы. Гиалуронидаза используется в дозе от 20 до 60 единиц на 1 мл наполнителя. Триамцинолон инъецируется женщинам (в дозе 2,5 мг/мл) и мужчинам (в дозе 5 мг/мл) в количестве 0,1 мл на гранулему (0,2-0,6 см, доза рассчитана на основе практического опыта автора и изучении нескольких статей) [9]. При некрозе дозировка составляет минимум 200 единиц [10] гиалуронидазы.

Сосудистый компромисс, как сообщается в большом ретроспективном исследовании, достигал уровня 0,05% [11]. В дополнение к скорости введения для достижения желаемого результата необходимо проводить инъекцию в соответствующей плоскости. Кроме того, знание расположения нервов, артерий и вен поможет избежать введения препарата в «опасные зоны». Заполнение височной ямки должно выполняться в периостальной плоскости, чтобы избежать повреждения поверхностной височной артерии. Инъекции в области лба должны проводится в глубоких плоскостях, чтобы избежать повреждения поверхностных сосудов, находящихся в изобилии в данной области [12,13]. Однако в опасной глабеллярной зоне, зоне повышенного риска, инъекция любого наполнителя должна быть тщательной и более поверхностной, чтобы избежать закупорки сосудов и некроза надглазничной и надблоковой артерий [14]. Другие значительные опасные зоны включают ангулярную артерию у основания носогубной складки и поверхностную губную артерию в углу рта. Еще одним значительным потенциально опасным местом является дорсальная носовая артерия, расположенная у корня назально-глабеллярной борозды [14], а снизить эти риски позволит использование аналогичной техники медленной инъекции, внимательное соблюдение анатомии, наблюдение за наличием боли или дискомфорта у пациента.

Более серьезные и истинные осложнения при использовании филлеров включают закупорку сосудов и некроз тканей [11]. При инъецировании любого наполнителя очень важно наблюдать окружающие ткани. При введении иглы путем аспирации необходимо убедиться, что игла не введена в сосуд. Если при потягивании на себя поршня шприца признаков крови нет, медленно вводят наполнитель и наблюдают окружающую кожу на предмет побледнения, сосудистой гиперемии, ретикулярной эритемы или появления фиолетового/темноватого/серо-голубого оттенка. Многие авторы также сообщают, что интенсивная боль в месте введения может быть еще одним признаком скомпрометированности сосудов [15]. Если наблюдается любое из этих проявлений, необходимо немедленно прекратить инъекцию и заполнить зону гиалуронидазой. Рекомендуемые дозировки различаются, а контролируемое исследование сравнения различных доз отсутствует. Лучше сверхкомпенсировать использование гиалуронидазы, чем ввести недостаточное количество препарата. Сразу после этого нанесите нитропасту (2%) и повторно применяйте ее два раза в день. Теплые компрессы и энергичный массаж также являются решающими для улучшения притока крови к этой области. Пациентам также дается аспирин в детской дозе, чтобы немедленно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Путем ограничения количества продукта, вводимого в данной инъекции, и применения минимального давления на шприц можно уменьшить риск ретроградного кровотока в артерии сетчатки глаза. Этот тип инъекции низкого давления/ низкого объема также снижает риск сосудистой компрессии. Если у пациента подозревается скомпрометированность сосудов, то лучше его оставить под наблюдением в течение не менее часа или больше. Это позволит провести дополнительное лечение. Использование гипербарического кислорода является спорным вопросом, но в случае значительной скомпрометированности сосудов следует рассмотреть его использование. Также рекомендуется немедленное применение глюкокортикостероидов. Преднизолон применяется в дозе от 20 до 60 мг в течение нескольких дней, чтобы уменьшить воспалительный компонент травмы. И, наконец, использование препаратов для лечения эректильной дисфункции, обладающих сосудорасширяющим действием, относится к анекдотичным случаям.

Наиболее серьезные осложнения от увеличения объема мягких тканей включают окклюзию артерии сетчатки и эмболии сосудов головного мозга. Они в первую очередь наблюдаются при инъекции жира, но также имеют место при введении препаратов на основе гиалуроновой кислоты [16]. К счастью, данные осложнения крайне редки. Тем не менее, риск возрастает, когда увеличивается объем и число инъекций. Снижение остроты зрения, боли в области орбиты, головная боль, тошнота, головокружение и птоз могут быть сигналом серьезной проблемы и должны сразу приниматься во внимание. При наличии данных симптомов следует назначить консультацию офтальмолога. Наличие любого из этих симптомов требует применения гиалуронидазы, теплых компрессов, нитропасты и аспирина. Если происходит потеря зрения, это, как правило, постоянно [17]. При лечении таких пациентов решающее значение имеет сотрудничество с офтальмологом [18]. Перед началом лечения глабелярной области, носогубных складок или слезного желобка для сведения к минимуму сосудистого компромисса необходимо обладать большим опытом и знанием анатомии.

Нейромодуляторы

Одной из самых утешительных отличительных особенностей побочных эффектов после введения нейромодуляторов является то, что они обычно временные. Поскольку механизм действия токсина включает временную блокировку высвобождения нейротрансмиттера ацетилхолина, его эффекты также являются преходящими. Эти белки используются для лечения ряда заболеваний, включая потливость, мигрень, цервикальную дистонию, спастичность, а также имеют косметические показания. Таким образом, существует огромное количество информации о наличии побочных эффектов, связанных с их использованием [19].

В косметической области наиболее распространенными побочными эффектами являются эффекты, связанные с инъекцией. К ним относятся кровоподтеки, отеки, уплотнения, метки от уколов и боль [19]. Кроме того, связанные с воздействием токсина птоз, асимметрия, диплопия и дисфагия носят временный характер.

Как и при любой инъекции, каждому пациенту необходимо предоставить информированное согласие. Кроме того, важны инструкции до и после лечения. Формы согласия должны быть обширными и относится к информации, содержащейся на этикетке. Пациентам, которые хотят видеть всю этикетку, должна быть предоставлена возможность прочитать ее. Один из лучших способов сведения к минимуму риска возникновения побочных эффектов - это минимизация лечения. Введение меньшего количества нейромодуляторов, чем может потребоваться, а затем последующее лечение является безопасным способом получения более естественного и менее рискованного результата. Как и при любой косметической процедуре, одним из важнейших инструментов минимизации восприятия побочных эффектов является фотографирование. Оно часто служит для демонстрации пациенту не только преимуществ лечения, но и показывает им новые воспринимаемые линии и складки, а также сосудистые структуры и невусы, присутствующие до инъекции.

Наиболее частым осложнением, связанным с инъекцией ботулотоксина в глабеллярной и лобной области, является птоз бровей и век. Птоз бровей обычно происходит при избыточном введении ботулотоксина в лобную мышцу или когда инъекция случайно выполняется в мышцу, поднимающую веко. Негативное воздействие на леваторную функцию в лобной области может в результате привести к птозу бровей. Один из способов минимизации этого риска - это избегать введения ботулотоксина в нижнюю треть лба, а у некоторых пациентов с птозом бровей и/или век - полностью избегать надбровных инъекций. Во время консультации важно обсудить план лечения в области бровей и получить представление пациента о желаемой форме бровей. В целом, женщины предпочитают иметь форму бровей в виде арки, когда пик арки приходится на латеральную поверхность радужной оболочки. Мужчины, обычно, предпочитают иметь плоский лоб и не феминизировать свое лицо. Возможно, лучший способ устранения вызванных ботулотоксином осложнений в верхней трети лица - это использование меньшего количества токсина, чем может понадобиться в конечном счете, а затем возврат к данной области через 10-14 дней. Инъекция токсинов в край брови может помочь поднять лоб и является отличным способом устранить опускание бровей.

Истинный птоз век имеет место, когда токсин инъецируется в мышцу, поднимающую верхнее веко. К счастью, это осложнение встречается редко. Считается, что проведение инъекции слишком книзу в надблоковой (supratrochlear) области может увеличить риск возникновения этого осложнения. Это осложнение также отмечается у пациента, явившегося на массаж на следующий день после инъекции токсина. Для устранения риска возникновения данной ситуации разумно избегать массажа в течение нескольких дней после инъекции ботулотоксина, поэтому в своем информированном согласии я не рекомендую назначать массаж в течение 1 недели после инъекции. Несмотря на то, что это временное явление, пациентов раздражает возникновение данного осложнения. Эффект может оказать применение глазных капель с нафазолином, которые доступны без рецепта. Более эффективным способом лечения данного осложнения является использование 0.5% капель апраклонидина, отпускаемых по рецепту врача [20]. Этот раствор является [альфа]-2 адренергическим агонистом, который вызывает сокращение мышцы Мюллера и поднимает верхнее веко на 1-3 мм. Это быстрое решение проблемы, которое доставляет удовольствие пациенту до момента прекращения действия токсина. Введение опытным специалистом от ½ до 1 Ед ботулинического токсина в медиальную и латеральную часть хряща века также может поднять опущенной веко.

Еще одно осложнение, связанное с инъекцией токсина, включает паралич или паралитическое подергивание щеки. Чтобы избежать данного осложнения, важно выполнять инъекции латеральнее гусиных лапок. Иногда я ввожу небольшое количество токсина (4-8 Ед онаботулинического токсина или 10-20 аботулинического токсина) в верхнюю часть щеки для разглаживания боковых морщин, простирающихся от гусиных лапок. Более высокие дозы могут привести к параличу малой скуловой мышцы, а в результате к опущению губ, особенно у пожилых пациентов. Я добавляю небольшие аликвоты препарата к интраорбитальной части орбикулярной мышцы, если она гипертрофирована. Я предупреждаю пациентов, что это может привести к открыванию глаз, что приводит впоследствии к ощущению сухости и проблемам при их закрывании. Чтобы свести к минимуму риск сухости глаз, очень важно избегать инъекций в инфраорбитальной области у пациентов с наличием в анамнезе трансконъюктивальной блефаропластики.

Расширенное использование ботулинического токсина включает инъекции в области нижней части лица и шеи. В этих областях особенно вероятно возникновение побочных эффектов. Из-за этого важно постепенно достигать релаксации, а не вызывать паралич путем немедленного введения препарата. Недостаточность оральной двигательной функции может возникнуть при инъекции ботулотоксина вокруг круговой мышцы рта. Важно объяснить пациентам при использовании токсинов в этой области, что может возникнуть определенная оральная дисфункция. Она может включать в себя трудности при питье через соломинку, попытке свиста, игре на трубе, а также при произношении согласных «П» и «Б». Дополнительные побочные эффекты могут возникать при неравномерной инъекции токсинов. Это может привести к появлению неравномерной улыбки или слюнотечению. Чтобы минимизировать этот риск, имеет смысл использовать малые дозы токсинов и избегать инъекций в латеральную треть губы. Введение препарата в область мышцы, опускающей угол рта, даже опытными специалистами может привести к поступлению токсина в область мышцы, опускающей нижнюю губу. В результате это приводит к искривлению рта, что особенно заметно во время улыбки. Этого осложнения можно избежать путем введения небольших количеств токсина целенаправленно и поступательно в мышцу, опускающую угол рта. Заставляя пациентов двигать ртом во время введения и пальпируя данную мышцу, можно помочь определить правильное введение токсина. Единственным способом лечения этого типа осложнений является намеренное введение препарата в контралатеральную мышцу, опускающую угол рта, для получения симметричного рта. Инъекции нейромодуляторов в шею в сочетании с инъекциями в подбородочную мышцу и мышцу, опускающую угол рта, могут привести к драматическому временному уплотнению и подъему шеи. Инъекции в подкожную мышцу шеи могут привести к значительному лифтингу лица и расслаблению складок, которые являются одним из отличительных признаков старения лица. Инъекции токсина в высоких дозах или инъекции в глубокие мышцы шеи могут привести к дисфагии. Лечение тяжело пострадавших пациентов включает установку зонда для введения питательных смесей.

Выводы

Пациенты ожидают от косметических хирургов улучшения и совершенствования своего внешнего вида. Несмотря на важность изучения необходимых для этого передовых технологий, не менее важно осознавать возможность возникновения осложнений и побочных эффектов. Лучшим способом лечения побочных эффектов является их предотвращение, но также крайне важно знать, как их лечить, когда они возникают.

Использованная литература

1. Kouzi SA, Nuzum DS. Arnica for bruising and swelling. Am J Health Syst Pharm. 2007;64:2434–2443.

2. Errasti ME, Caffini NO, Pelzer LE, et al. Anti-inflammatory activity of Bromelia hieronymi: comparison with bromelain. Planta Med. 2013;79:207–213.

3. Mayo TT, Khan F, Hunt C, et al. Comparative study on bruise reduction treatments after bruise induction using the pulsed dye laser. Dermatol Surg. 2013;39:1459–1464.

4. Matarasso SL, Carruthers JD, Jewell ML; Restylane Consensus Group. Consensus recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid (Restylane). Plast Reconstr Surg. 2006;117(3 Suppl):3S–34S; discussion 35S.

5. Nestor MS, Ablon GR, Stillman MA. The use of a novel contact cooling device to reduce pain and ecchymosis associated with dermal filler injections. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3:29–34.

6. Beer K, Yohn M, Cohen JL. Evaluation of injectable CaHA for the treatment of mid-face volume loss. J Drugs Dermatol. 2008;7:359–366.

7. Narins RS, Coleman WP 3rd, Glogau RG. Recommendations and treatment options for nodules and other filler complications. Dermatol Surg. 2009;35(Suppl 2):1667–1671.

8. Vartanian AJ, Frankel AS, Rubin MG. Injected hyaluronidase reduces restylane-mediated cutaneous augmentation. Arch Facial Plast Surg. 2005;7:231–237.

9. Lee JM, Kim YJ. Foreign body granulomas after the use of dermal fillers: pathophysiology, clinical appearance, histologic features, and treatment. Arch Plast Surg. 2015;42:232–239.

10. Cohen JL, Biesman BS, Dayan SH, et al. Treatment of hyaluronic acid filler-induced impending necrosis with hyaluronidase: consensus recommendations. Aesthet Surg J. 2015;35:844–849.

11. Beleznay K, Humphrey S, Carruthers JD, et al. Vascular compromise from soft tissue augmentation: experience with cases and recommendations for optimal outcomes. J Clin Aesthet Dermatol. 2014;7:37–43.

12. Moradi A, Shirazi A, Perez V. A guide to temporal fossa augmentation with small gel particle hyaluronic acid dermal filler. J Drugs Dermatol. 2011;10:673–676.

13. Jung W, Youn KH, Won SY, et al. Clinical implications of the middle temporal vein with regard to temporal fossa augmentation. Dermatol Surg. 2014;40:618–623.

14. Carruthers JD, Fagien S, Rohrich RJ, et al. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plast Reconstr Surg. 2014;134:1197–1201.

15. Jones D. What lies beneath. Dermatol Surg. 2011;37:387–388.

16. Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, et al. Avoiding and treating blindness from fillers: a review of the world literature. Dermatol Surg. 2015;41:1097–1117.

17. Chang SH, Yousefi S, Qin J, et al. External compression versus intravascular injection: a mechanistic animal model of filler-induced tissue ischemia. Ophthal Plast Rescontr Surg. 2015;32:261–266.

18. Kim SN, Byun DS, Park JH, et al. Panophthalmoplegia and vision loss after cosmetic nasal dorsum injection. J Clin Neurosci. 2014;21:678–680.

19. Klein AW. Complications, adverse reactions, and insights with the use of botulinum toxin. Dermatol Surg. 2003;29:549–556.

20. Scheinfeld N. The use of apraclonidine eyedrops to treat ptosis after the administration of botulinum toxin to the upper face. Dermatol Online J. 2005;11:9.